28 marzo 2008
Aggiornamenti e focus
Anestetizzare anche la coscienza
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Ciò che rende più accettabile un intervento chirurgico e allo stesso tempo spaventa, è l'anestesia totale: sapere di addormentarsi, di non accorgersi di nulla, di poter chiudere gli occhi per risvegliarsi a cose fatte rassicura molti. Tuttavia, continua a inquietare chi non ama entrare in stati alterati di coscienza, chi ha paura del momento del risveglio e chi teme di non svegliarsi, magari impressionato da fatti di cronaca. A generare ansia si aggiunge anche un'altra variabile: mantenere uno stato di coscienza durante l'intervento.
E' una possibilità molto remota, che può verificarsi in uno o due pazienti ogni mille e nella maggior parte dei casi non è associata alla percezione del dolore. Interessa con maggior frequenza i pazienti anestetizzati totalmente con farmaci bloccanti neuromuscolari a causa dei quali non possono segnalare all'equipe il proprio stato di coscienza. La coscienza intraoperatoria è un evento raro e grave che lascia un ricordo esplicito delle percezioni sensoriali vissute durante l'operazione chirurgica, che può provocare stati di ansia e disturbi tipici da stress post-traumatico, proprio come accade dopo aver vissuto un trauma o un incidente. Nel 60% delle sale operatorie americane, ma anche in Italia, sono presenti strumenti che permettono di monitorare il livello di sedazione. Il più diffuso è il Bispectral Index System, una tecnologia basata sull'indice bispettrale, che processa un elettroencefalogramma attraverso algoritmi e avverte l'anestesista se l'intensità dell'anestesia generale è inadeguata. L'indice varia in un intervallo da 100 a zero, i cui estremi corrispondono, rispettivamente, allo stato di veglia e all'assenza di attività cerebrale, e poiché in questo caso il giusto sta nel mezzo, il valore guida, da raggiungere e da mantenere durante l'intervento, oscilla tra 40 e 60. La sedazione guidata dall'indice BIS permette all'anestesista di aggiustare il dosaggio dei farmaci per evitare che il paziente mantenga uno stato di coscienza intraoperatoria.
Quanto questo sistema sia efficace è stato verificato in vari studi, anche perchè il BIS ha avuto l'approvazione della Food and Drug Administration, che prima di approvare un presidio medico per il mercato statunitense vuole prove di efficacia e sicurezza. Ma una voce di dissenso si è sollevata da un lavoro realizzato presso il Department of Anesthesiology at Washington University di St. Louis, Missouri, in cui viene messa in dubbio la sua validità nel prevenire casi del genere. Il BIS è stato confrontato con un altro sistema di monitoraggio (ETAg) in un campione di 1941 pazienti a elevato rischio, vale a dire pazienti con problemi di eiezione cardiaca, con altri episodi di coscienza intraoperatoria alle spalle e di difficoltà di intubazione, uso di psicofarmaci o di cocaina o di alcol, e altri quadri clinici. Circa meta degli interventi è stata eseguita con un protocollo normale, nell'altra metà dei casi è stato aggiunto in monitoraggio con il BIS senza tuttavia ottenere vantaggi: la quantità di anestetico inalato era la stessa e per due pazienti in ogni gruppo è stata accertata coscienza intraoperatoria (incidenza generale dello 0,21% dato coerente con precedenti studi) e per cinque, quattro nel gruppo con il BIS e uno nel gruppo controllo, esisteva un sospetto. I risultati non sono certo favorevoli a questo sistema di monitoraggio che non aggiunge vantaggi e sicurezza, ma lo studio ha permesso di conoscere meglio questo fenomeno.
Meccanismi troppo profondi
Per esempio, i pazienti riportano l'episodio molte ore a volte giorni dopo l'intervento, quando cioè gli anestesisti non sono più coinvolti nella loro gestione. Inoltre, la poca efficacia del monitoraggio, che avviene tramite elettrodi superficiali, per tracciare un elettroencefalogramma corticale, fa supporre che un metodo così poco invasivo non sia sufficiente. Infatti, anche se è ben noto a cosa deve (blocco della memoria, stato di incoscienza e immobilità del paziente) e non deve (depressione cardivoascolare, ipossia) portare l'anestesia generale, non è chiaro come e dove lo ottiene. Alcuni studi su modelli animali hanno identificato come potenziale bersaglio l'ippocampo, regione del cervello legata al meccanismo della formazione della memoria. Gli elettrodi superficiali usati nel BIS non riescono a rilevare l'attività dell'anestetico a livello dell'ippocampo e quindi a dare informazioni sull'attività della memoria. A questa ipotesi si aggiunge anche la complessità e le diverse tipologie dei processi della memoria, che si verificano in percorsi neuronali diversi, in diverse regioni del cervello, vale a dire che per addormentare ogni memoria possono servire dosi diverse di anestetico. Una combinazione non proprio semplice da trovare ma che nella maggior parte dei casi riesce, ciò che però resta importante in una sala operatoria è avere ben chiaro che i segnali riportati dal monitor non sempre corrispondono a processi fisiologici, come la memoria e la coscienza, che si stanno osservando.
Simona Zazzetta
Indice di sedazione
E' una possibilità molto remota, che può verificarsi in uno o due pazienti ogni mille e nella maggior parte dei casi non è associata alla percezione del dolore. Interessa con maggior frequenza i pazienti anestetizzati totalmente con farmaci bloccanti neuromuscolari a causa dei quali non possono segnalare all'equipe il proprio stato di coscienza. La coscienza intraoperatoria è un evento raro e grave che lascia un ricordo esplicito delle percezioni sensoriali vissute durante l'operazione chirurgica, che può provocare stati di ansia e disturbi tipici da stress post-traumatico, proprio come accade dopo aver vissuto un trauma o un incidente. Nel 60% delle sale operatorie americane, ma anche in Italia, sono presenti strumenti che permettono di monitorare il livello di sedazione. Il più diffuso è il Bispectral Index System, una tecnologia basata sull'indice bispettrale, che processa un elettroencefalogramma attraverso algoritmi e avverte l'anestesista se l'intensità dell'anestesia generale è inadeguata. L'indice varia in un intervallo da 100 a zero, i cui estremi corrispondono, rispettivamente, allo stato di veglia e all'assenza di attività cerebrale, e poiché in questo caso il giusto sta nel mezzo, il valore guida, da raggiungere e da mantenere durante l'intervento, oscilla tra 40 e 60. La sedazione guidata dall'indice BIS permette all'anestesista di aggiustare il dosaggio dei farmaci per evitare che il paziente mantenga uno stato di coscienza intraoperatoria.
Approvato ma poco efficace
Quanto questo sistema sia efficace è stato verificato in vari studi, anche perchè il BIS ha avuto l'approvazione della Food and Drug Administration, che prima di approvare un presidio medico per il mercato statunitense vuole prove di efficacia e sicurezza. Ma una voce di dissenso si è sollevata da un lavoro realizzato presso il Department of Anesthesiology at Washington University di St. Louis, Missouri, in cui viene messa in dubbio la sua validità nel prevenire casi del genere. Il BIS è stato confrontato con un altro sistema di monitoraggio (ETAg) in un campione di 1941 pazienti a elevato rischio, vale a dire pazienti con problemi di eiezione cardiaca, con altri episodi di coscienza intraoperatoria alle spalle e di difficoltà di intubazione, uso di psicofarmaci o di cocaina o di alcol, e altri quadri clinici. Circa meta degli interventi è stata eseguita con un protocollo normale, nell'altra metà dei casi è stato aggiunto in monitoraggio con il BIS senza tuttavia ottenere vantaggi: la quantità di anestetico inalato era la stessa e per due pazienti in ogni gruppo è stata accertata coscienza intraoperatoria (incidenza generale dello 0,21% dato coerente con precedenti studi) e per cinque, quattro nel gruppo con il BIS e uno nel gruppo controllo, esisteva un sospetto. I risultati non sono certo favorevoli a questo sistema di monitoraggio che non aggiunge vantaggi e sicurezza, ma lo studio ha permesso di conoscere meglio questo fenomeno.
Meccanismi troppo profondi
Per esempio, i pazienti riportano l'episodio molte ore a volte giorni dopo l'intervento, quando cioè gli anestesisti non sono più coinvolti nella loro gestione. Inoltre, la poca efficacia del monitoraggio, che avviene tramite elettrodi superficiali, per tracciare un elettroencefalogramma corticale, fa supporre che un metodo così poco invasivo non sia sufficiente. Infatti, anche se è ben noto a cosa deve (blocco della memoria, stato di incoscienza e immobilità del paziente) e non deve (depressione cardivoascolare, ipossia) portare l'anestesia generale, non è chiaro come e dove lo ottiene. Alcuni studi su modelli animali hanno identificato come potenziale bersaglio l'ippocampo, regione del cervello legata al meccanismo della formazione della memoria. Gli elettrodi superficiali usati nel BIS non riescono a rilevare l'attività dell'anestetico a livello dell'ippocampo e quindi a dare informazioni sull'attività della memoria. A questa ipotesi si aggiunge anche la complessità e le diverse tipologie dei processi della memoria, che si verificano in percorsi neuronali diversi, in diverse regioni del cervello, vale a dire che per addormentare ogni memoria possono servire dosi diverse di anestetico. Una combinazione non proprio semplice da trovare ma che nella maggior parte dei casi riesce, ciò che però resta importante in una sala operatoria è avere ben chiaro che i segnali riportati dal monitor non sempre corrispondono a processi fisiologici, come la memoria e la coscienza, che si stanno osservando.
Simona Zazzetta
