14 gennaio 2005
Aggiornamenti e focus
Imparare dall'errore
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Gli errori in ospedale non sono prerogativa di qualche nazione o di qualche sistema sanitario in particolare. E così, se si chiede a un esperto quale sia la situazione italiana la risposta è semplice: "In Italia la distribuzione e il tipo di errori che si commettono sono sovrapponibili a quelli degli altri paesi industrializzati" dice il professor Biagio Allaria, specialista di anestesiologia e terapia intensiva, con una lunga carriera all'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e studioso di questi aspetti dell'attività sanitaria. E allora vediamo qual è il quadro. "Fondamentalmente vi sono due tipi di errore più frequenti, quello per omissione, per esempio ci si dimentica di misurare la pressione a un paziente critico, e quello per procedura sbagliata, per esempio si somministra un farmaco anziché un altro" spiega il professor Allaria. "Il più diffuso è l'errore per omissione, circa due volte più frequente, ma quello con le conseguenze più gravi è senz'altro quello per procedura sbagliata, come nel recente caso della bambina che ha ricevuto cloruro di potassio anziché di sodio". Sempre secondo i dati citati dal clinico milanese, a guidare la classifica degli errori sono le terapie chirurgiche, che da sole costituiscono il 32% degli incidenti, le terapie mediche nel loro complesso seguono con il 28% e infine nelle attività dei dipartimenti d'urgenza si ha il 22% degli errori. "Quanto alla chirurgia è stato stabilito anche quali sono le specialità più a rischio: ortopedia e traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e ginecologia (10,2%) e la chirurgia generale con il 10,6%". La situazione è grave anche dal punto di vista assicurativo e legale: molti nososcomi fanno fatica a trovare polizze adeguate alla copertura dei danni eventualmente provocati da errori, e i singolo chirurghi ormai non si affidano più alla sola polizza del nososcomio in cui esercitano e stipulano polizze individuali. "Un ginecologo ormai spende attorno ai 3500 euro l'anno. Molto, ma poco rispetto ai casi statunitensi, dove fece scalpore il caso di un neurochirurgo che dichiarò di spendere metà dei suoi guadagni netti annui per pagarsi l'assicurazione contro i rischi professionali".
Anche sulle cause dell'errore ci sono conoscenze precise. In primo luogo viene la formazione: "Quando non si compie un accertamento come la misurazione della pressione, non significa soltanto che lo si è dimenticato, ma che non si è stati formati ad attribuire a questo atto la giusta importanza. Poi viene l'organizzazione. I pazienti a rischio richiedono un'osservazione più assidua e attenta, ma non esistono i reparti di terapia sub-intensiva che sarebbero quelli più idonei a questo scopo; di conseguenza, il paziente appena operato o viene rimandato in reparto di degenza, dove inevitabilmente cala l'attenzione, oppure viene mandato nei reparti di terapia intensiva, che però dovrebbero essere e sono reparti di cura, non di osservazione" dice Allaria. Di conseguenza c'è un cattivo utilizzo delle risorse. Infine c'è l'insufficienza dei sistemi di controllo, delle dotazioni tecnologiche. Oggi attivare un sistema di monitorizzazione a distanza è abbastanza semplice: in apparecchio delle dimensioni di un pacchetto di sigarette, collegato ad alcuni elettrodi e applicato alla cintola del paziente consente di tenere sotto controllo facilmente i principali parametri, così che l'intensivista possa essere allertato appena si presenta un'anomalia, anche se non si trova fisicamente nel reparto del malato. "Allestire un sistema di questo tipo, capace di controllare 20 pazienti contemporaneamente costerebbe 200.000 euro, una cifra molto contenuta se si pensa che gli errori costano ai grandi ospedali milioni di euro l'anno".
Che fare allora? Secondo il professor Allaria, l'era degli Osservatori nazionali, come quello avviato qualche mese fa in Italia, è finita: questo genere di indagini può fornire risposte che si conoscono già. Piuttosto è il momento di avviare iniziative concrete, a livello di singoli ospedali e anche reparti. Soprattutto si deve cominciare a riconoscere l'errore e ad attuare anche iniziative di formazione del personale sui punti carenti che sono stati identificati. "Se in un reparto di chirurgia si hanno alte percentuali di infezioni post-operatorie, si deve intervenire per stabilire le modalità, gli errori per i quali si verificano, rimediarvi ma anche, per esempio, organizzare per il personale corsi di aggiornamento su questo tema specifico". E poi, aumentare gli investimenti in tecnologia. "Le soluzioni tecnologiche non richiedono l'aumento del personale e consentono di migliorare facilmente il lavoro di medici e infermieri". In alcuni casi, davvero pochi, questo è stato fatto. A Milano, l'Ospedale Maggiore e, più recentemente, il San Raffaele, hanno per esempio implementato sistemi di controllo della gestione dei farmaci. "Nel caso del San Raffaele si è visto che questo sistema ha consentito di ridurre a meno di un terzo gli errori nella somministrazione dei medicinali ai pazienti". Il punto però, conclude il professor Allaria è che "si deve essere disponibili a imparare dall'errore". E a investire di conseguenza.
Maurizio Imperiali
Tre cause soprattutto
Anche sulle cause dell'errore ci sono conoscenze precise. In primo luogo viene la formazione: "Quando non si compie un accertamento come la misurazione della pressione, non significa soltanto che lo si è dimenticato, ma che non si è stati formati ad attribuire a questo atto la giusta importanza. Poi viene l'organizzazione. I pazienti a rischio richiedono un'osservazione più assidua e attenta, ma non esistono i reparti di terapia sub-intensiva che sarebbero quelli più idonei a questo scopo; di conseguenza, il paziente appena operato o viene rimandato in reparto di degenza, dove inevitabilmente cala l'attenzione, oppure viene mandato nei reparti di terapia intensiva, che però dovrebbero essere e sono reparti di cura, non di osservazione" dice Allaria. Di conseguenza c'è un cattivo utilizzo delle risorse. Infine c'è l'insufficienza dei sistemi di controllo, delle dotazioni tecnologiche. Oggi attivare un sistema di monitorizzazione a distanza è abbastanza semplice: in apparecchio delle dimensioni di un pacchetto di sigarette, collegato ad alcuni elettrodi e applicato alla cintola del paziente consente di tenere sotto controllo facilmente i principali parametri, così che l'intensivista possa essere allertato appena si presenta un'anomalia, anche se non si trova fisicamente nel reparto del malato. "Allestire un sistema di questo tipo, capace di controllare 20 pazienti contemporaneamente costerebbe 200.000 euro, una cifra molto contenuta se si pensa che gli errori costano ai grandi ospedali milioni di euro l'anno".
Saper imparare dall'errore
Che fare allora? Secondo il professor Allaria, l'era degli Osservatori nazionali, come quello avviato qualche mese fa in Italia, è finita: questo genere di indagini può fornire risposte che si conoscono già. Piuttosto è il momento di avviare iniziative concrete, a livello di singoli ospedali e anche reparti. Soprattutto si deve cominciare a riconoscere l'errore e ad attuare anche iniziative di formazione del personale sui punti carenti che sono stati identificati. "Se in un reparto di chirurgia si hanno alte percentuali di infezioni post-operatorie, si deve intervenire per stabilire le modalità, gli errori per i quali si verificano, rimediarvi ma anche, per esempio, organizzare per il personale corsi di aggiornamento su questo tema specifico". E poi, aumentare gli investimenti in tecnologia. "Le soluzioni tecnologiche non richiedono l'aumento del personale e consentono di migliorare facilmente il lavoro di medici e infermieri". In alcuni casi, davvero pochi, questo è stato fatto. A Milano, l'Ospedale Maggiore e, più recentemente, il San Raffaele, hanno per esempio implementato sistemi di controllo della gestione dei farmaci. "Nel caso del San Raffaele si è visto che questo sistema ha consentito di ridurre a meno di un terzo gli errori nella somministrazione dei medicinali ai pazienti". Il punto però, conclude il professor Allaria è che "si deve essere disponibili a imparare dall'errore". E a investire di conseguenza.
Maurizio Imperiali
