20 giugno 2008
Aggiornamenti e focus
Telemedicina
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Sembra uno sviluppo recente, una delle tappe conquistate dalle autostrade informatiche, ma in realtà la telemedicina potrebbe essere tanto vecchia quanto la diagnostica strumentale. Già agli albori dell'elettrocardiografia si ricordano esperimenti nei quali i segnali, generati dalle placche applicate al paziente, venivano trasmessi in un'altra stanza, sia pure dello stesso ospedale. La telemedicina è l'esercizio di un atto medico a distanza: in pratica il paziente viene sottoposto a un esame (o visita), che viene poi interpretato in un altro luogo. L'organizzazione mondiale della sanità (OMS) la definisce in maniera più rigorosa come "L'erogazione di servizi di cura e assistenza, in situazioni in cui la distanza è un fattore critico, da parte di qualsiasi operatore sanitario attraverso l'impiego delle tecnologie informatiche e della comunicazione per lo scambio di informazioni utili alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione di malattie e traumi, alla ricerca e alla valutazione e per la formazione continua del personale sanitario, nell'interesse della salute dell'individuo e della comunità". Il richiamo esplicito all'informatica e alle telecomunicazioni sposta in avanti la data di nascita della telemedicina, ma non di molto. Si può risalire agli anni settanta e ringraziare la NASA, che per prima ebbe la necessità di controllare a distanza i parametri fisiologici degli astronauti. I vantaggi per l'assistenza sanitaria furono presto messi alla prova con il progetto STARPAHC (1972-1975 Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care): una unità mobile, provvista di apparecchiature radiologiche, elettrocardiografiche e altre, gestita da personale paramedico, sfruttava per la diagnosi e il controllo il collegamento a due ospedali pubblici attraverso ponti radio a microonde, garantendo così prestazioni specialistiche all'intera riserva indiana di Papago. Di poco precedente (1967), invece, l'esperienza condotta al Logan International Airport il cui presidio medico, affidato a infermiere professionali, venne collegato al Massachusetts General Hospital: gli accertamenti diagnostici erano eseguiti in loco, i referti (immagini radiologiche comprese) erano trasmessi, per l'interpretazione, agli specialisti ospedalieri.
La telemedicina quindi ha già trent'anni, tuttavia è innegabile che l'attenzione nei suoi confronti si è accesa soprattutto in tempi recenti, grazie ai progressi tecnologici e scientifici.
Dal punto di vista tecnologico oggi vi è la disponibilità di collegamenti affidabili a un costo più contenuto, la riduzione degli investimenti per l'hardware (gli strumenti) e la diffusione di Internet. La "rete"sarà determinante, dal momento che unisce la capillarità del sistema telefonico alla versatilità dei collegamenti, inoltre consente di trasmettere sia segnali audio o elettrici (come quelli dell'elettrocardiografo) sia immagini statiche e filmati, con una qualità più che accettabile. Innegabili, poi, i vantaggi economici: i ponti radio delle prime esperienze hanno costi di gestione incomparabilmente più alti di quelli di un collegamento via linea ISDN.
Anche l'evoluzione delle metodiche d'indagine ha contribuito a rendere più semplice il ricorso alla telemedicina: la trasmissione a distanza di un'immagine radiologica presuppone comunque un passaggio intermedio, cioè la digitalizzazione dell'immagine stessa, ma questo non è più necessario con molte tecniche di diagnostica dell'ultima generazione. TAC, risonanza magnetica nucleare, mammografia digitale, videodermatoscopia, per esempio, forniscono fotografie già in formato digitale; anche un antibiogramma, eseguito con macchine automatizzate, dà un risultato computerizzato.
Superate barriere logistiche ed economiche resta ancora una domanda: la telemedicina è una metodica valida sul piano clinico? Gli studi condotti a questo fine sono cominciati agli albori e proseguono tuttora; anche in situazioni critiche, come i dipartimenti d'urgenza, si è riscontrata la sostanziale affidabilità dei sistemi di teleconsulto. Uno studio del 1999 ha messo a confronto i risultati clinici di visite condotte da un'infermiera di pronto soccorso, collegata via video a un medico del dipartimento di emergenza, con quelli di visite tradizionali condotte su pazienti che presentavano gli stessi quadri clinici. Non si sono avute differenze tra i pazienti in termini di: ricorso a nuove visite nelle 72 ore successive, necessità di cure ulteriori o complessiva soddisfazione del paziente. In un altro studio, con schema cieco e incrociato, gli esiti del teleconsulto sono stati confrontati con l'assistenza tradizionale; su 40 persone affette da malattie polmonari croniche si è riscontrata la sovrapponibilità dei due approcci in termini di diagnosi, efficacia delle scelte terapeutiche, valutazione dello stato del paziente. Interessante notare che, anche in fatto di giudizio sull'ascoltazione del torace, le impressioni dell'operatore di telemedicina coincidevano con quelle dello specialista che aveva potuto condurre l'esame obiettivo del paziente.
Spersonalizzazione? Non è detto
C'è chi ha espresso preoccupazioni circa una sostanziale svalutazione del rapporto tra medico e paziente, così come chi ritiene che la pratica del teleconsulto sia un incentivo che stimola i medici di base ad aggiornarsi. Volendo schematizzare esistono situazioni in cui la telemedicina è l'unica soluzione e altre in cui la telemedicina è una scelta migliore rispetto alle alternative. Nel primo caso rientrano, per esempio, l'assistenza al personale navigante o ai passeggeri degli aerei di linea, nel secondo l'assistenza nelle zone isolate o rurali, oppure la consultazione di centri ad alta specialità da parte delle strutture di primo livello. La possibilità cioè di sottoporre i referti diagnostici (radiografie, immagini microscopiche, tracciati elettrocardiografici) agli specialisti per via telematica così da ottenere un consulto senza costringere il medico o il paziente a uno spostamento. Limitare i viaggi riduce tempi e costi e, soprattutto, garantisce che l'assistenza sanitaria sul territorio sia eguale per tutti i cittadini.
Elisa Lucchesini
Come funziona
La telemedicina quindi ha già trent'anni, tuttavia è innegabile che l'attenzione nei suoi confronti si è accesa soprattutto in tempi recenti, grazie ai progressi tecnologici e scientifici.
Dal punto di vista tecnologico oggi vi è la disponibilità di collegamenti affidabili a un costo più contenuto, la riduzione degli investimenti per l'hardware (gli strumenti) e la diffusione di Internet. La "rete"sarà determinante, dal momento che unisce la capillarità del sistema telefonico alla versatilità dei collegamenti, inoltre consente di trasmettere sia segnali audio o elettrici (come quelli dell'elettrocardiografo) sia immagini statiche e filmati, con una qualità più che accettabile. Innegabili, poi, i vantaggi economici: i ponti radio delle prime esperienze hanno costi di gestione incomparabilmente più alti di quelli di un collegamento via linea ISDN.
Anche l'evoluzione delle metodiche d'indagine ha contribuito a rendere più semplice il ricorso alla telemedicina: la trasmissione a distanza di un'immagine radiologica presuppone comunque un passaggio intermedio, cioè la digitalizzazione dell'immagine stessa, ma questo non è più necessario con molte tecniche di diagnostica dell'ultima generazione. TAC, risonanza magnetica nucleare, mammografia digitale, videodermatoscopia, per esempio, forniscono fotografie già in formato digitale; anche un antibiogramma, eseguito con macchine automatizzate, dà un risultato computerizzato.
La validità del sistema
Superate barriere logistiche ed economiche resta ancora una domanda: la telemedicina è una metodica valida sul piano clinico? Gli studi condotti a questo fine sono cominciati agli albori e proseguono tuttora; anche in situazioni critiche, come i dipartimenti d'urgenza, si è riscontrata la sostanziale affidabilità dei sistemi di teleconsulto. Uno studio del 1999 ha messo a confronto i risultati clinici di visite condotte da un'infermiera di pronto soccorso, collegata via video a un medico del dipartimento di emergenza, con quelli di visite tradizionali condotte su pazienti che presentavano gli stessi quadri clinici. Non si sono avute differenze tra i pazienti in termini di: ricorso a nuove visite nelle 72 ore successive, necessità di cure ulteriori o complessiva soddisfazione del paziente. In un altro studio, con schema cieco e incrociato, gli esiti del teleconsulto sono stati confrontati con l'assistenza tradizionale; su 40 persone affette da malattie polmonari croniche si è riscontrata la sovrapponibilità dei due approcci in termini di diagnosi, efficacia delle scelte terapeutiche, valutazione dello stato del paziente. Interessante notare che, anche in fatto di giudizio sull'ascoltazione del torace, le impressioni dell'operatore di telemedicina coincidevano con quelle dello specialista che aveva potuto condurre l'esame obiettivo del paziente.
Spersonalizzazione? Non è detto
C'è chi ha espresso preoccupazioni circa una sostanziale svalutazione del rapporto tra medico e paziente, così come chi ritiene che la pratica del teleconsulto sia un incentivo che stimola i medici di base ad aggiornarsi. Volendo schematizzare esistono situazioni in cui la telemedicina è l'unica soluzione e altre in cui la telemedicina è una scelta migliore rispetto alle alternative. Nel primo caso rientrano, per esempio, l'assistenza al personale navigante o ai passeggeri degli aerei di linea, nel secondo l'assistenza nelle zone isolate o rurali, oppure la consultazione di centri ad alta specialità da parte delle strutture di primo livello. La possibilità cioè di sottoporre i referti diagnostici (radiografie, immagini microscopiche, tracciati elettrocardiografici) agli specialisti per via telematica così da ottenere un consulto senza costringere il medico o il paziente a uno spostamento. Limitare i viaggi riduce tempi e costi e, soprattutto, garantisce che l'assistenza sanitaria sul territorio sia eguale per tutti i cittadini.
Elisa Lucchesini
