20 settembre 2010
Aggiornamenti e focus
Infertility Point: un ambulatorio integrato per l'accoglienza e la diagnosi dell'infertilità della coppia
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''Infertility Point'': un ambulatorio integrato per l'accoglienza e la diagnosi dell'infertilità della coppia.
Dal 2004, presso l'Istituto Clinico Mater Domini è attivo un ambulatorio integrato di riferimento provinciale per la cura dell'infertilità di coppia. L'intuizione di realizzare tale centro superspecialistico nasce dalla volontà di realizzare anche in Italia l'esperienza dei grandi centri specialistici nord americani, che affrontano il problema di una coppia infertile valutandola contestualmente, senza mai disgiungere il lavoro dell'andrologo (lo specialista della fertilità maschile) da quello del ginecologo (dedicato alle problematiche femminili d'infertilità). Il risultato di questo approccio è indiscusso, ossia si ottengono maggiori percentuali di successo. I vantaggi pratici inoltre non sono solo statistici, ma anche umani. La coppia, infatti, è ''accolta'' nell'interezza della problematica sterilità. Il team operativo è composto da 2 andrologi membri della società scientifica italiana più accreditata, la S.I.A. (Società Italiana di Andrologia) e da 2 ginecologhe che operano esclusivamente nel campo dell'infertilità femminile. Completano l'organico un medico psicologo che da decenni si occupa delle problematiche psicologiche che affliggono le coppie infertili, un biologo di rilevanza scientifica nazionale ed un articolato Laboratorio Analisi che sviluppa letture seminali e ormonali. Si tratta di un'èquipe che coordina, valuta e decide in ''tempo reale'' con gli altri componenti della squadra. Cosa ha spinto alla realizzazione di tutto questo? In Italia ogni anno sono circa 60.000 le nuove coppie con problemi d'infertilità, pari al 15%-20% dei matrimoni celebrati. Nel 2001 superavano già i 2 milioni le coppie con problemi d'infertilità in fase di studio. Questi dati epidemiologici si spiegano con molteplici deduzioni scientifiche che conducono ad una semplice considerazione: la specie umana è sempre meno fertile! L'organizzazione del sistema sanitario italiano fa molta fatica a rispondere adeguatamente con risorse scientifiche aggiornate al problema e quando lo fa, spesso le liste d'attesa appaiono demoralizzanti. Spesso, inoltre, appare utopistico potere offrire ad una coppia infertile un servizio specialistico ''integrato'', ossia una visita contemporanea ad entrambi i partner, corredata da approfondimenti strumentali (indagine ecografia transvaginale, ecocolordoppler testicolare, ecc.) in ''real time''. Il problema sterilità, inoltre, non è semplice da affrontare perchè non è sufficiente spiegare la terminologia medica, le tecniche e le terapie farmacologiche per esaurire l'argomento. Dietro ognuna di queste si nasconde spesso un dramma, una speranza, un sogno realizzato... Le sfumature di questo ''problema'' sono tantissime, le implicazioni morali, psicologiche e sociali ancora maggiori. L'infertilità di coppia ravvede nel 30%-40% dei casi la quota di responsabilità a cause maschili, cui si può aggiungere un 20% in cui sono presenti patologie della fertilità in entrambi i partners, mentre rimane un 10%-20% di probabilità in cui la causa d'infertilità è purtroppo occulta. Spesso accedono all'ambulatorio integrato coppie provenienti da precedenti fallimenti a cicli di riproduzione assistita eseguiti altrove, dove il vero problema d'infertilità di coppia ''maschile'' non era stato minimamente affrontato: questo è il primo errore da evitare. L'attività dell'andrologo consiste proprio nell'individuare le cause che conducono ad un'infertilità maschile e pianificarne il trattamento. Una delle condizioni cliniche classiche d'infertilità maschile, il varicocele, viene infatti riscontrata abitualmente nel 30% dei maschi di coppie infertili alla prima visita presso l'ambulatorio integrato, con successiva indicazione a correzione micro-chirurgica nel 8% dei casi. Non appare infrequente che già questo semplice trattamento chirurgico eseguito in day-surgery con anestesia locale, comporti una gravidanza nei due - tre mesi successivi. Spesso però i ''problemi maschili'' sono più gravi: il riscontro d'azoospermia (assenza nello sperma di spermatozoi su più campioni successivi), infatti, è stimato nel 6% dei casi tra le coppie infertili che accedono all'ambulatorio. Solitamente la causa di un'azoospermia è diagnosticata in un'alterazione genetica (microdelezione del cromosoma Y, sindrome di Klinefelter, ecc.). Esaminando invece i problemi femminili, il loro ''peso percentuale'' in una coppia con problemi di fertilità è stimato nel 50%-55%: il 30% delle pazienti ha difetti ovulatori, il 20% di pervietà delle tube ovariche ed il 5% una endometriosi pelvica. Per la donna è fondamentale il ''fattore tempo'': motivazioni d'ordine sociale, economico e culturale, infatti, portano molte donne a rinviare oltre la terza decade di vita la ricerca di un figlio, ma l'aspettativa di ottenere un risultato per una coppia nella quale la donna ha oltrepassato i 35 anni è del 50% più bassa rispetto a coppie in cui la donna ha un'età inferiore. Alle coppie che accedono all'ambulatorio integrato, è sempre proposto un percorso diagnostico dopo almeno 12 mesi di rapporti mirati non protetti. Un accesso più precoce è giustificato nelle donne con età superiore ai 35 anni, in caso di obesità, di oligo-amenorrea, in caso di nota o sospetta patologia utero-annessiale o endometriosi, in caso di pregressa chirurgia ad domino-pelvica o di nota condizione di sub-fertilità del partner. Mentre l'aborto spontaneo, come evento singolo, è un'eventualità frequente (15%-20% dei casi), la ripetizione di eventi abortivi stabilisce la necessità di valutazioni eziopatogenetiche che nel 75% dei casi portano a definire una causa (l'età materna determina aumento dell'abortività). Lo sviluppo di linee guida diagnostico-terapeutiche è uno strumento efficace di un processo di continuo miglioramento qualitativo della medicina della riproduzione: non esami e terapie proposti a caso, ma basati sulla ''evidence based medicine'', cioè sulla base di prove di efficacia (evidenze) sia per le modalità diagnostiche sia per le pratiche terapeutiche.
dr. Paolo Broggini e dr. Pietro Bono
(Uro-andrologi dellIstituto Clinico Mater Domini di Castellanza, VA, Membri della Società Italiana di Andrologia)
dr.ssa Susanna Martignoni e dr.ssa Paola Porretti
(Ginecologhe - Centro Fons Vitae di Varese)
Istituto Clinico Mater Domini (Castellanza - VA)
Dal 2004, presso l'Istituto Clinico Mater Domini è attivo un ambulatorio integrato di riferimento provinciale per la cura dell'infertilità di coppia. L'intuizione di realizzare tale centro superspecialistico nasce dalla volontà di realizzare anche in Italia l'esperienza dei grandi centri specialistici nord americani, che affrontano il problema di una coppia infertile valutandola contestualmente, senza mai disgiungere il lavoro dell'andrologo (lo specialista della fertilità maschile) da quello del ginecologo (dedicato alle problematiche femminili d'infertilità). Il risultato di questo approccio è indiscusso, ossia si ottengono maggiori percentuali di successo. I vantaggi pratici inoltre non sono solo statistici, ma anche umani. La coppia, infatti, è ''accolta'' nell'interezza della problematica sterilità. Il team operativo è composto da 2 andrologi membri della società scientifica italiana più accreditata, la S.I.A. (Società Italiana di Andrologia) e da 2 ginecologhe che operano esclusivamente nel campo dell'infertilità femminile. Completano l'organico un medico psicologo che da decenni si occupa delle problematiche psicologiche che affliggono le coppie infertili, un biologo di rilevanza scientifica nazionale ed un articolato Laboratorio Analisi che sviluppa letture seminali e ormonali. Si tratta di un'èquipe che coordina, valuta e decide in ''tempo reale'' con gli altri componenti della squadra. Cosa ha spinto alla realizzazione di tutto questo? In Italia ogni anno sono circa 60.000 le nuove coppie con problemi d'infertilità, pari al 15%-20% dei matrimoni celebrati. Nel 2001 superavano già i 2 milioni le coppie con problemi d'infertilità in fase di studio. Questi dati epidemiologici si spiegano con molteplici deduzioni scientifiche che conducono ad una semplice considerazione: la specie umana è sempre meno fertile! L'organizzazione del sistema sanitario italiano fa molta fatica a rispondere adeguatamente con risorse scientifiche aggiornate al problema e quando lo fa, spesso le liste d'attesa appaiono demoralizzanti. Spesso, inoltre, appare utopistico potere offrire ad una coppia infertile un servizio specialistico ''integrato'', ossia una visita contemporanea ad entrambi i partner, corredata da approfondimenti strumentali (indagine ecografia transvaginale, ecocolordoppler testicolare, ecc.) in ''real time''. Il problema sterilità, inoltre, non è semplice da affrontare perchè non è sufficiente spiegare la terminologia medica, le tecniche e le terapie farmacologiche per esaurire l'argomento. Dietro ognuna di queste si nasconde spesso un dramma, una speranza, un sogno realizzato... Le sfumature di questo ''problema'' sono tantissime, le implicazioni morali, psicologiche e sociali ancora maggiori. L'infertilità di coppia ravvede nel 30%-40% dei casi la quota di responsabilità a cause maschili, cui si può aggiungere un 20% in cui sono presenti patologie della fertilità in entrambi i partners, mentre rimane un 10%-20% di probabilità in cui la causa d'infertilità è purtroppo occulta. Spesso accedono all'ambulatorio integrato coppie provenienti da precedenti fallimenti a cicli di riproduzione assistita eseguiti altrove, dove il vero problema d'infertilità di coppia ''maschile'' non era stato minimamente affrontato: questo è il primo errore da evitare. L'attività dell'andrologo consiste proprio nell'individuare le cause che conducono ad un'infertilità maschile e pianificarne il trattamento. Una delle condizioni cliniche classiche d'infertilità maschile, il varicocele, viene infatti riscontrata abitualmente nel 30% dei maschi di coppie infertili alla prima visita presso l'ambulatorio integrato, con successiva indicazione a correzione micro-chirurgica nel 8% dei casi. Non appare infrequente che già questo semplice trattamento chirurgico eseguito in day-surgery con anestesia locale, comporti una gravidanza nei due - tre mesi successivi. Spesso però i ''problemi maschili'' sono più gravi: il riscontro d'azoospermia (assenza nello sperma di spermatozoi su più campioni successivi), infatti, è stimato nel 6% dei casi tra le coppie infertili che accedono all'ambulatorio. Solitamente la causa di un'azoospermia è diagnosticata in un'alterazione genetica (microdelezione del cromosoma Y, sindrome di Klinefelter, ecc.). Esaminando invece i problemi femminili, il loro ''peso percentuale'' in una coppia con problemi di fertilità è stimato nel 50%-55%: il 30% delle pazienti ha difetti ovulatori, il 20% di pervietà delle tube ovariche ed il 5% una endometriosi pelvica. Per la donna è fondamentale il ''fattore tempo'': motivazioni d'ordine sociale, economico e culturale, infatti, portano molte donne a rinviare oltre la terza decade di vita la ricerca di un figlio, ma l'aspettativa di ottenere un risultato per una coppia nella quale la donna ha oltrepassato i 35 anni è del 50% più bassa rispetto a coppie in cui la donna ha un'età inferiore. Alle coppie che accedono all'ambulatorio integrato, è sempre proposto un percorso diagnostico dopo almeno 12 mesi di rapporti mirati non protetti. Un accesso più precoce è giustificato nelle donne con età superiore ai 35 anni, in caso di obesità, di oligo-amenorrea, in caso di nota o sospetta patologia utero-annessiale o endometriosi, in caso di pregressa chirurgia ad domino-pelvica o di nota condizione di sub-fertilità del partner. Mentre l'aborto spontaneo, come evento singolo, è un'eventualità frequente (15%-20% dei casi), la ripetizione di eventi abortivi stabilisce la necessità di valutazioni eziopatogenetiche che nel 75% dei casi portano a definire una causa (l'età materna determina aumento dell'abortività). Lo sviluppo di linee guida diagnostico-terapeutiche è uno strumento efficace di un processo di continuo miglioramento qualitativo della medicina della riproduzione: non esami e terapie proposti a caso, ma basati sulla ''evidence based medicine'', cioè sulla base di prove di efficacia (evidenze) sia per le modalità diagnostiche sia per le pratiche terapeutiche.
dr. Paolo Broggini e dr. Pietro Bono
(Uro-andrologi dellIstituto Clinico Mater Domini di Castellanza, VA, Membri della Società Italiana di Andrologia)
dr.ssa Susanna Martignoni e dr.ssa Paola Porretti
(Ginecologhe - Centro Fons Vitae di Varese)
Istituto Clinico Mater Domini (Castellanza - VA)
