26 ottobre 2005
Aggiornamenti e focus
Preparati all'HIV
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Per quanto si tratti di una malattia relativamente recente non si può certo dire che la medicina sia neofita nella gestione della sindrome da immunodeficienza (AIDS) o della infezione da HIV.A 25 anni dalla sua comparsa, sono numerose le conoscenze e gli strumenti accumulati per far fronte a nuovi casi e per gestire quelli già esistenti, con una particolare attenzione agli aspetti psicologici che accompagnano la diagnosi.
Si va sempre più diffondendo l'ipotesi di inserire il test per la positività all'HIV nelle analisi di routine in caso di condizioni particolari come la gravidanza, la presenza di malattie sessualmente trasmesse o di patologie note per essere opportuniste in un quadro clinico sieropositivo. Non a caso recentemente, i Centers for disease control and prevention (CDC) hanno lanciato un programma che promuove l'uso del test per l'HIV come parte integrante delle cure di base, e la Food and drug administration ha approvato un test rapido che faciliterebbe l'intento. A fronte di sensibilità e specificità simili al metodo immuno-enzimatico (Elisa), il test rapido fornisce una risposta in circa 20 minuti, un vantaggio non da poco in reparti di pronto soccorso o di medicina d'urgenza, e ogni volta che la conoscenza immediata dello stato del paziente condiziona le decisioni sulle cure e i successivi controlli.Con una diagnosi di positività in mano, in ogni caso, diventa essenziale il supporto appropriato per affrontare argomenti come lo stigma e la paura generata dalla scoperta, la necessità di informare precedenti o attuali partner sessuali, di fare il test a bambini che potrebbero essere stati concepiti dopo l'infezione. Inoltre servono informazioni su come garantire un'attività sessuale sicura per sé e per gli altri, con particolare attenzione all'uso del profilattico. Tuttavia, è anche importante sapere che, sebbene sia una condizione che accompagnerà il resto della vita, è possibile gestirla con successo, ed è quindi possibile parlarne con familiari e amici che, a loro volta, possono richiedere un supporto professionale per imparare ad affrontare la situazione ed essere di aiuto.
Un altro aspetto con cui fare i conti sono le malattie opportunistiche associate all'HIV che possono comparire potenzialmente con qualsiasi conteggio delle CD4, possibilità che aumenta drasticamente quando il dato è inferiore a 200 cellule per millimetro cubo. Inoltre, i limiti di 200, 100 e 50 delimitano , rispettivamente, il rischio di infezione da Pneumocystis jiroveci, Toxoplamsa gondii e Mycobacterium avium. Rischio che si può abbattere del 50-80% qualora si intervenga con un'adeguata profilassi.
Iniziare la cura
Il passo successivo alla diagnosi è la valutazione della "gravità" della situazione, rivelata dal conteggio dei linfociti CD4, cellule del sistema immunitario, e della concentrazione di particelle virali, anzi di RNA virale, nel plasma. Entrambi i parametri permettono di stabilire la prognosi e di decidere se e come iniziare la terapia antiretrovirale. In realtà le linee guida che hanno ricevuto un consenso unanime sostengono di iniziarla in ogni caso, anche se con pazienti asintomatici non è ben chiara la strategia migliore. Ciò che invece è chiaro è che il ritardo del trattamento peggiora la progressione e la mortalità, quindi già con un conteggio delle cellule CD4 a 200 per millimetro cubo è opportuno iniziare la terapia. Se il livello è al di sotto, il trattamento va avviato quanto prima possibile con particolare attenzione all'aderenza alla cura e alla sua completezza. Nell'intervallo tra i 200 e i 350 per millimetro cubo si possono fare considerazioni individuali, oltre i 350 generalmente si procede con un'osservazione del paziente senza terapia, per poi eventualmente intervenire. Si valuta anche il livello della carica virale, perché indipendentemente dal conteggio delle CD4, più di 100 mila copie di RNA virale per millilitro indicano un elevato rischio di progressione in malattia conclamata.Con il cocktail antiretrovirale la concentrazione di RNA virale può scendere fino a 50 copie, obiettivo che non prescinde dalla durata della soppressione virale e dalla prevenzione dell'insorgenza di resistenza. Tant'è che, se la risposta è inadeguata o si manifesta intolleranza, è possibile modificare il regime farmacologico scegliendo tra i 21 agenti antiretrovirali oggi disponibili e le cinque combinazioni approvate.Esistono ancora aree di incertezza nella gestione dei nuovi casi di infezione da HIV, ma è evidente che una strategia efficace e condivisa è stata delineata dall'esperienza clinica e incontra oggi l'approvazione pressoché unanime del mondo scientifico. Certo, non è semplice vivere con la consapevolezza della sieropositività, ma almeno ci si può affidare a mani esperte che sanno come indirizzare le risorse disponibili.
Simona Zazzetta
Diagnosi rapida supportata
Si va sempre più diffondendo l'ipotesi di inserire il test per la positività all'HIV nelle analisi di routine in caso di condizioni particolari come la gravidanza, la presenza di malattie sessualmente trasmesse o di patologie note per essere opportuniste in un quadro clinico sieropositivo. Non a caso recentemente, i Centers for disease control and prevention (CDC) hanno lanciato un programma che promuove l'uso del test per l'HIV come parte integrante delle cure di base, e la Food and drug administration ha approvato un test rapido che faciliterebbe l'intento. A fronte di sensibilità e specificità simili al metodo immuno-enzimatico (Elisa), il test rapido fornisce una risposta in circa 20 minuti, un vantaggio non da poco in reparti di pronto soccorso o di medicina d'urgenza, e ogni volta che la conoscenza immediata dello stato del paziente condiziona le decisioni sulle cure e i successivi controlli.Con una diagnosi di positività in mano, in ogni caso, diventa essenziale il supporto appropriato per affrontare argomenti come lo stigma e la paura generata dalla scoperta, la necessità di informare precedenti o attuali partner sessuali, di fare il test a bambini che potrebbero essere stati concepiti dopo l'infezione. Inoltre servono informazioni su come garantire un'attività sessuale sicura per sé e per gli altri, con particolare attenzione all'uso del profilattico. Tuttavia, è anche importante sapere che, sebbene sia una condizione che accompagnerà il resto della vita, è possibile gestirla con successo, ed è quindi possibile parlarne con familiari e amici che, a loro volta, possono richiedere un supporto professionale per imparare ad affrontare la situazione ed essere di aiuto.
Occhio agli opportunisti
Un altro aspetto con cui fare i conti sono le malattie opportunistiche associate all'HIV che possono comparire potenzialmente con qualsiasi conteggio delle CD4, possibilità che aumenta drasticamente quando il dato è inferiore a 200 cellule per millimetro cubo. Inoltre, i limiti di 200, 100 e 50 delimitano , rispettivamente, il rischio di infezione da Pneumocystis jiroveci, Toxoplamsa gondii e Mycobacterium avium. Rischio che si può abbattere del 50-80% qualora si intervenga con un'adeguata profilassi.
Iniziare la cura
Il passo successivo alla diagnosi è la valutazione della "gravità" della situazione, rivelata dal conteggio dei linfociti CD4, cellule del sistema immunitario, e della concentrazione di particelle virali, anzi di RNA virale, nel plasma. Entrambi i parametri permettono di stabilire la prognosi e di decidere se e come iniziare la terapia antiretrovirale. In realtà le linee guida che hanno ricevuto un consenso unanime sostengono di iniziarla in ogni caso, anche se con pazienti asintomatici non è ben chiara la strategia migliore. Ciò che invece è chiaro è che il ritardo del trattamento peggiora la progressione e la mortalità, quindi già con un conteggio delle cellule CD4 a 200 per millimetro cubo è opportuno iniziare la terapia. Se il livello è al di sotto, il trattamento va avviato quanto prima possibile con particolare attenzione all'aderenza alla cura e alla sua completezza. Nell'intervallo tra i 200 e i 350 per millimetro cubo si possono fare considerazioni individuali, oltre i 350 generalmente si procede con un'osservazione del paziente senza terapia, per poi eventualmente intervenire. Si valuta anche il livello della carica virale, perché indipendentemente dal conteggio delle CD4, più di 100 mila copie di RNA virale per millilitro indicano un elevato rischio di progressione in malattia conclamata.Con il cocktail antiretrovirale la concentrazione di RNA virale può scendere fino a 50 copie, obiettivo che non prescinde dalla durata della soppressione virale e dalla prevenzione dell'insorgenza di resistenza. Tant'è che, se la risposta è inadeguata o si manifesta intolleranza, è possibile modificare il regime farmacologico scegliendo tra i 21 agenti antiretrovirali oggi disponibili e le cinque combinazioni approvate.Esistono ancora aree di incertezza nella gestione dei nuovi casi di infezione da HIV, ma è evidente che una strategia efficace e condivisa è stata delineata dall'esperienza clinica e incontra oggi l'approvazione pressoché unanime del mondo scientifico. Certo, non è semplice vivere con la consapevolezza della sieropositività, ma almeno ci si può affidare a mani esperte che sanno come indirizzare le risorse disponibili.
Simona Zazzetta
