25 luglio 2003
Aggiornamenti e focus
Reazioni a catena
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Se nei paesi industrializzati nascono sempre meno bambini non è tutta colpa di disturbi organici, in quanto pesano anche fattori sociali che vanno dalla difficoltà di "mettere su casa" a quella di avere un lavoro stabile. Non a caso già una decina di anni fa, il congresso nazionale della SIFES ospitò relazioni di sociologi che ritenevano la progressiva denatalità imputabile, tra l'altro, al fatto che sono sempre meno i lavori a bassa qualifica remunerati abbastanza da mantenere una famiglia con un solo stipendio. Tuttavia le cause organiche hanno un peso, a cominciare da quelle per così dire fisiologiche: anche quando i partner non soffrono di disturbi particolari, la possibilità di concepire in un rapporto non protetto è pari a circa il 20%. In questo senso, la specie umana non è certo tra le più prolifiche anche in condizioni normali. Comunque, molto spesso l'infertilità è tutt'altro che una condanna senza appello: negli Stati Uniti è stato calcolato che l'80-90 per cento di questi casi si risolve con normali terapie mediche o chirurgiche, mentre per un 5 per cento è necessario (e possibile) il ricorso alle tecniche di fecondazione assistita.
Perché avvenga il concepimento si devono verificare molte condizioni, nella donna e nell'uomo. Innanzitutto la donna deve essere in grado di ovulare, cioè di produrre uova fecondabili, poi le tube devono essere integre e pervie, cioè devono permettere allo spermatozoo di raggiungere l'uovo; infine, l'uovo fecondato deve essere in grado di impiantarsi nell'utero. L'uomo, da parte sua, non solo deve essere in grado di produrre lo sperma, ma deve produrlo in quantità sufficiente e di qualità adeguata, vale a dire che gli spermatozoi devono essere attivi e maturi, in grado di fecondare l'uovo. Di conseguenza, le ragioni dell'infertilità possono essere legate alle condizioni della donna come dell'uomo.
Le più frequenti sono i disturbi ovulatori, cioè gli squilibri ormonali che impediscono il regolare funzionamento dell'ovaio e, quindi, la formazione delle cellule uovo. Perché avvenga l'ovulazione si deve produrre una sorta di "reazione a catena" ormonale. Alcuni neuroni dell'ipotalamo liberano l'ormone chiamato GnRH, questo raggiunge la ghiandola pituitaria anteriore che, a sua volta, rilascia le gonadotropine, cioè gli ormoni follicolo-stimolante (FSH) e luteinizzante (LH). Sono questi ad agire sull'ovaio portando a maturazione il follicolo e, quindi, alla produzione della cellula uovo. Questa reazione può interrompersi in un punto qualsiasi, provocando o l'assenza dell'ovulazione o un suo andamento irregolare (oligovulazione). Quando si ha l'assenza completa di ovulazione di solito entrano in gioco disturbi gravi di ipotalamo, pituitaria o ovaio. Di norma bassi livelli di GnRH devono far pensare a problemi dell'ipotalamo, a volte causati anche da forti e rapidi dimagrimenti o situazioni di intenso stress fisico come quelle frequenti tra le atlete professioniste. Quando a essere in crisi è invece la pituitaria, di norma anche altri ormoni prodotti da questa ghiandola risultano carenti. La funzionalità di questa ghiandola può essere compromessa da neoplasie o altri tipi di lesione.
Quando invece si hanno bassi livelli di gonadotropine e bassi livelli di steroidi sessuali (estrogeni eccetera) è quasi sempre in causa l'ovaio.
Anche nell'ovulazione irregolare (cicli irregolari) le cause possono essere diverse. La più frequente è la sindrome dell'ovaio policistico, che è accompagnata da un innalzamento dei valori degli ormoni maschili (androgeni). Altre cause sono la presenza di tumori secernenti, cioè che liberano androgeni, di solito localizzati alle surrenali o all'ovaio stesso.
Un discorso a parte per l'iperprolattinemia. La prolattina è un ormone fisiologico, che di norma viene inibito salvo dopo la gravidanza, quando è liberato per avviare la produzione di latte. Tra i suoi effetti c'è anche l'interruzione dell'ovulazione: una funzione anticoncezionale, dunque, giustificata dalla necessità, in natura, di non esaurire le risorse materne con una nuova gravidanza. Parecchie situazioni possono indurre la liberazione di prolattina "fuori tempo" e, secondo alcuni autori, anche lo stress psicofisico. Tuttavia questo è un punto ancora controverso, così come è controversa l'associazione generale tra stress e infertilità.
Infine, sempre tra le cause endocrine, vanno citati i disturbi della tiroide.
A parte il caso dei tumori, la terapia di queste condizioni è solitamente medica, e va dalla somministrazione di gonadotropine umane a quella di ormoni tiroidei, a seconda della causa dello squilibrio ormonale in atto.
Ormoni a parte...
Un'altra causa frequente di infertilità sono le lesioni delle tube, l'organo che collega l'ovaio all'utero e nel quale avviene l'incontro tra ovulo e spermatozoo. Spesso queste lesioni sono lo strascico di infiammazioni della pelvi (dovute a malattie veneree, oppure all'uso della spirale) o dell'endometriosi (l'anormale proliferazione del tessuto dell'utero che causa aderenze e cisti). Anche interventi chirurgici nella pelvi eseguiti senza troppi riguardi, per esempio le appendicectomie, possono creare aderenze sulle tube che impediscono il concepimento. Grazie alle tecniche di endoscopia e microchirurgia, oggi è possibile intervenire sui danni tubarici, ristabilendo il corretto collegamento tra ovaio e utero.
Vanno considerati infine i difetti congeniti dell'utero e i fibromi uterini. Questi ultimi possono infatti e alterare l'ovulazione e impedire l'impianto dell'ovulo fecondato. Per l'endometriosi sono possibili terapie mediche (con analoghi del GnRH) e la terapia chirurgica nei casi più gravi. Entrambe le terapie hanno mostrato di poter migliorare la fertilità fino a un 50% di successi. Nel caso dei fibromi, invece, la terapia è di norma chirurgica.
Le cause di infertilità nell'uomo
Le due più frequenti sono l'azoospermia, che è la mancata produzione di spermatozoi, e l'oligospermia, cioè la produzione di una quantità di sperma insufficiente. A volte è la qualità dello spermatozoo a essere il punto critico: non è completamente formato, oppure muore prima di riuscire a raggiungere l'uovo da fecondare. Più raramente l'infertilità maschile è una conseguenza di malattie genetiche, per esempio la fibrosi cistica o anomalie cromosomiche.
In effetti l'infertilità maschile appare in crescita. Tanto che sono stati anche cambiati i valori normali degli spermiogrammi, cioè dei test che analizzano la quantità di spermatozoi prodotta: negli anni sessanta si pensava che fossero necessari almeno 60 milioni di spermatozoi, oggi invece si ritiene che la soglia minima sia di 20 milioni, con un 60 per cento di spermatozoi mobili (cioè vitali). Per spiegare questo fenomeno sono state avanzate diverse spiegazioni. Le più classiche si rifanno all'aumento del criptorchidismo, cioè della ritenzione del testicolo, un disturbo che se non diagnosticato nel bambino può causare sia l'infertilità sia il tumore del testicolo. Altro fattore in discussione è l'esposizione a sostanze tossiche sia prima della nascita, nel ventre materno, sia dopo la nascita. Sotto accusa sono sostanze molto diverse come insetticidi (il DDT e i suoi sottoprodotti), o i PCB, policlorobifenili, impiegati come isolanti negli accumulatori elettrici, certi detergenti e altri ancora. Alcune di queste (piombo, per esempio) danneggiano direttamente le cellule che producono gli spermatozoi, altre agiscono come se fossero ormoni estrogeni o comunque sostanze antiandrogene (che contrastano con l'azione degli ormoni sessuali maschili), compromettendo l'equilibrio ormonale necessario all'apparato riproduttore maschile.
Gli esami diagnostici
I test principali per la donna sono il dosaggio degli ormoni che regolano il meccanismo dell'ovulazione, cioè l'FSH e l'LH. A questi si abbina il dosaggio del 17 beta-estradiolo, che è un indice dell'attività dell'ovaio e infine quello della prolattina. Ovviamente questi esami danno un quadro dell'attività ovulatoria e degli squilibri ormonali che la determinano. Per vedere invece se c'è un danno alle tube o un fibroma o un'endometriosi è possibile ricorrere all'ecografia (per la diagnosi dell'endometriosi soprattutto), all'isterosalpingografia (una tecnica radiologica che consente la visualizzazione dell'utero, delle tube e degli ovai) e anche alla laparoscopia esplorativa (inserimento nella pelvi dell'endoscopio). Nell'uomo si ricorre innanzitutto all'analisi dello sperma e poi a indagini ormonali (le stesse previste per la donna più il dosaggio del testosterone).
Maurizio Lucchinelli
Quando si ha il concepimento
Perché avvenga il concepimento si devono verificare molte condizioni, nella donna e nell'uomo. Innanzitutto la donna deve essere in grado di ovulare, cioè di produrre uova fecondabili, poi le tube devono essere integre e pervie, cioè devono permettere allo spermatozoo di raggiungere l'uovo; infine, l'uovo fecondato deve essere in grado di impiantarsi nell'utero. L'uomo, da parte sua, non solo deve essere in grado di produrre lo sperma, ma deve produrlo in quantità sufficiente e di qualità adeguata, vale a dire che gli spermatozoi devono essere attivi e maturi, in grado di fecondare l'uovo. Di conseguenza, le ragioni dell'infertilità possono essere legate alle condizioni della donna come dell'uomo.
Le cause di infertilità nella donna
Le più frequenti sono i disturbi ovulatori, cioè gli squilibri ormonali che impediscono il regolare funzionamento dell'ovaio e, quindi, la formazione delle cellule uovo. Perché avvenga l'ovulazione si deve produrre una sorta di "reazione a catena" ormonale. Alcuni neuroni dell'ipotalamo liberano l'ormone chiamato GnRH, questo raggiunge la ghiandola pituitaria anteriore che, a sua volta, rilascia le gonadotropine, cioè gli ormoni follicolo-stimolante (FSH) e luteinizzante (LH). Sono questi ad agire sull'ovaio portando a maturazione il follicolo e, quindi, alla produzione della cellula uovo. Questa reazione può interrompersi in un punto qualsiasi, provocando o l'assenza dell'ovulazione o un suo andamento irregolare (oligovulazione). Quando si ha l'assenza completa di ovulazione di solito entrano in gioco disturbi gravi di ipotalamo, pituitaria o ovaio. Di norma bassi livelli di GnRH devono far pensare a problemi dell'ipotalamo, a volte causati anche da forti e rapidi dimagrimenti o situazioni di intenso stress fisico come quelle frequenti tra le atlete professioniste. Quando a essere in crisi è invece la pituitaria, di norma anche altri ormoni prodotti da questa ghiandola risultano carenti. La funzionalità di questa ghiandola può essere compromessa da neoplasie o altri tipi di lesione.
Quando invece si hanno bassi livelli di gonadotropine e bassi livelli di steroidi sessuali (estrogeni eccetera) è quasi sempre in causa l'ovaio.
Anche nell'ovulazione irregolare (cicli irregolari) le cause possono essere diverse. La più frequente è la sindrome dell'ovaio policistico, che è accompagnata da un innalzamento dei valori degli ormoni maschili (androgeni). Altre cause sono la presenza di tumori secernenti, cioè che liberano androgeni, di solito localizzati alle surrenali o all'ovaio stesso.
Un discorso a parte per l'iperprolattinemia. La prolattina è un ormone fisiologico, che di norma viene inibito salvo dopo la gravidanza, quando è liberato per avviare la produzione di latte. Tra i suoi effetti c'è anche l'interruzione dell'ovulazione: una funzione anticoncezionale, dunque, giustificata dalla necessità, in natura, di non esaurire le risorse materne con una nuova gravidanza. Parecchie situazioni possono indurre la liberazione di prolattina "fuori tempo" e, secondo alcuni autori, anche lo stress psicofisico. Tuttavia questo è un punto ancora controverso, così come è controversa l'associazione generale tra stress e infertilità.
Infine, sempre tra le cause endocrine, vanno citati i disturbi della tiroide.
A parte il caso dei tumori, la terapia di queste condizioni è solitamente medica, e va dalla somministrazione di gonadotropine umane a quella di ormoni tiroidei, a seconda della causa dello squilibrio ormonale in atto.
Ormoni a parte...
Un'altra causa frequente di infertilità sono le lesioni delle tube, l'organo che collega l'ovaio all'utero e nel quale avviene l'incontro tra ovulo e spermatozoo. Spesso queste lesioni sono lo strascico di infiammazioni della pelvi (dovute a malattie veneree, oppure all'uso della spirale) o dell'endometriosi (l'anormale proliferazione del tessuto dell'utero che causa aderenze e cisti). Anche interventi chirurgici nella pelvi eseguiti senza troppi riguardi, per esempio le appendicectomie, possono creare aderenze sulle tube che impediscono il concepimento. Grazie alle tecniche di endoscopia e microchirurgia, oggi è possibile intervenire sui danni tubarici, ristabilendo il corretto collegamento tra ovaio e utero.
Vanno considerati infine i difetti congeniti dell'utero e i fibromi uterini. Questi ultimi possono infatti e alterare l'ovulazione e impedire l'impianto dell'ovulo fecondato. Per l'endometriosi sono possibili terapie mediche (con analoghi del GnRH) e la terapia chirurgica nei casi più gravi. Entrambe le terapie hanno mostrato di poter migliorare la fertilità fino a un 50% di successi. Nel caso dei fibromi, invece, la terapia è di norma chirurgica.
Le cause di infertilità nell'uomo
Le due più frequenti sono l'azoospermia, che è la mancata produzione di spermatozoi, e l'oligospermia, cioè la produzione di una quantità di sperma insufficiente. A volte è la qualità dello spermatozoo a essere il punto critico: non è completamente formato, oppure muore prima di riuscire a raggiungere l'uovo da fecondare. Più raramente l'infertilità maschile è una conseguenza di malattie genetiche, per esempio la fibrosi cistica o anomalie cromosomiche.
In effetti l'infertilità maschile appare in crescita. Tanto che sono stati anche cambiati i valori normali degli spermiogrammi, cioè dei test che analizzano la quantità di spermatozoi prodotta: negli anni sessanta si pensava che fossero necessari almeno 60 milioni di spermatozoi, oggi invece si ritiene che la soglia minima sia di 20 milioni, con un 60 per cento di spermatozoi mobili (cioè vitali). Per spiegare questo fenomeno sono state avanzate diverse spiegazioni. Le più classiche si rifanno all'aumento del criptorchidismo, cioè della ritenzione del testicolo, un disturbo che se non diagnosticato nel bambino può causare sia l'infertilità sia il tumore del testicolo. Altro fattore in discussione è l'esposizione a sostanze tossiche sia prima della nascita, nel ventre materno, sia dopo la nascita. Sotto accusa sono sostanze molto diverse come insetticidi (il DDT e i suoi sottoprodotti), o i PCB, policlorobifenili, impiegati come isolanti negli accumulatori elettrici, certi detergenti e altri ancora. Alcune di queste (piombo, per esempio) danneggiano direttamente le cellule che producono gli spermatozoi, altre agiscono come se fossero ormoni estrogeni o comunque sostanze antiandrogene (che contrastano con l'azione degli ormoni sessuali maschili), compromettendo l'equilibrio ormonale necessario all'apparato riproduttore maschile.
Gli esami diagnostici
I test principali per la donna sono il dosaggio degli ormoni che regolano il meccanismo dell'ovulazione, cioè l'FSH e l'LH. A questi si abbina il dosaggio del 17 beta-estradiolo, che è un indice dell'attività dell'ovaio e infine quello della prolattina. Ovviamente questi esami danno un quadro dell'attività ovulatoria e degli squilibri ormonali che la determinano. Per vedere invece se c'è un danno alle tube o un fibroma o un'endometriosi è possibile ricorrere all'ecografia (per la diagnosi dell'endometriosi soprattutto), all'isterosalpingografia (una tecnica radiologica che consente la visualizzazione dell'utero, delle tube e degli ovai) e anche alla laparoscopia esplorativa (inserimento nella pelvi dell'endoscopio). Nell'uomo si ricorre innanzitutto all'analisi dello sperma e poi a indagini ormonali (le stesse previste per la donna più il dosaggio del testosterone).
Maurizio Lucchinelli
