20 settembre 2002
Aggiornamenti e focus
E' successo perché...
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Due studi (anzi 3 se si considera anche WISDOM, trial britannico attualmente in sospensione) partiti con le migliori intenzioni hanno deluso le aspettative, ma se la TOS è così negativa come mai lo scopriamo solo adesso?
Per capire come vanno interpretati correttamente i dati, senza farci coinvolgere da pareri soggettivi, abbiamo chiesto aiuto al dottor Rosario Rossi, cardiologo e ricercatore presso l'Università di Modena.
Sicuramente sì e per molti buoni motivi: i dati incoraggianti degli studi osservazionali, il fatto risaputo che prima della menopausa le donne hanno un profilo di rischio molto più basso di quello degli uomini, la scoperta che gli estrogeni esercitano anche un'azione equilibrante sul profilo lipidico. Quando somministrati per bocca, infatti, gli estrogeni riducono i livelli ematici di colesterolo LDL mentre incrementano quelli di colesterolo HDL; in questo la loro efficacia è quasi sovrapponibile a quella dei farmaci ipocolesterolemizzanti.
Entrambi i trial sono iniziati nei primi anni 90, con dei limiti dovuti alle conoscenze disponibili all'epoca; limiti che, in qualche caso, oggi sono stati superati. Mi spiego.
Il primo limite riguarda l'età delle pazienti: dopo i 60 anni il numero di recettori per gli estrogeni, presenti nel compartimento vascolare, è molto ridotto e questo limita l'efficacia dei farmaci. Per fare prevenzione bisogna riuscire a prolungare la situazione fisiologica dell'età fertile, creando una continuità, quindi la TOS andrebbe cominciata all'inizio del climaterio e non nella fase post-menopausale.
D'accordo ma gli studi hanno coinvolto donne di tutte le età e fasi....
Anche il tipo di farmaco è un elemento critico e non solo perché i primi estrogeni utilizzati erano di derivazione equina. L'organismo produce gli ormoni in maniera ciclica, non a dosi costanti, come invece vengono assunti i medicinali; purtroppo però riprodurre perfettamente questo andamento non è ancora possibile. Un grande passo avanti è stato fatto aggiungendo alla TOS anche il progesterone: prima trascurato per i suoi effetti avversi sul metabolismo lipidico, poi inserito a dosi minime, solo per annullare l'iperplasia uterina indotta dagli estrogeni, oggi riconsiderato grazie a nuovi analoghi di sintesi meglio tollerati.
Allora i cerotti non sono una vera alternativa?
I sistemi di somministrazione transdermici rappresentano innanzitutto una svolta farmacologica, perché consentono di utilizzare, a dosi sequenziali, l'estrogeno fisiologico (17 beta estradiolo) invece di quelli equini, che viene assorbito gradualmente attraverso la pelle. La somministrazione transcutanea, poi, aggira un altro grande problema: i pesanti effetti attivanti degli estrogeni sul fegato, responsabili probabilmente di molti effetti ancora poco chiari. All'estrogeno, tuttavia, deve sempre essere associato il progestinico, che sia nel cerotto oppure in pillole, per riprodurre il più possibile la condizione naturale della donna.
Con questi accorgimenti è lecito aspettarsi una riduzione degli eventi cardiovascolari?
Questo sarà oggetto dei prossimi studi, ciò che di certo si è capito è che i processi aterosclerotici non dipendono solo dal metabolismo del colesterolo, ma molto anche da meccanismi infiammatori. Infatti, con la recente scoperta che i livelli di proteina C reattiva, (marker dei processi infiammatori) con la TOS aumentano a livello dell'endotelio vascolare, è stato subito chiaro che gli estrogeni per via orale possono danneggiare il sistema cardiocircolatorio. Resta da vedere se, come sembra, il progesterone ha un'azione antinfiammatoria sufficiente a controbilanciare quella proinfiammatoria degli estrogeni. In alternativa si può sempre ricorrere ad altri farmaci per ridurre il colesterolo e assumere gli estrogeni per via transdermica.
Elisa Lucchesini
Per capire come vanno interpretati correttamente i dati, senza farci coinvolgere da pareri soggettivi, abbiamo chiesto aiuto al dottor Rosario Rossi, cardiologo e ricercatore presso l'Università di Modena.
Aveva senso attendersi dei benefici sul rischio cardiovascolare?
Sicuramente sì e per molti buoni motivi: i dati incoraggianti degli studi osservazionali, il fatto risaputo che prima della menopausa le donne hanno un profilo di rischio molto più basso di quello degli uomini, la scoperta che gli estrogeni esercitano anche un'azione equilibrante sul profilo lipidico. Quando somministrati per bocca, infatti, gli estrogeni riducono i livelli ematici di colesterolo LDL mentre incrementano quelli di colesterolo HDL; in questo la loro efficacia è quasi sovrapponibile a quella dei farmaci ipocolesterolemizzanti.
Allora perché gli studi non hanno funzionato?
Entrambi i trial sono iniziati nei primi anni 90, con dei limiti dovuti alle conoscenze disponibili all'epoca; limiti che, in qualche caso, oggi sono stati superati. Mi spiego.
Il primo limite riguarda l'età delle pazienti: dopo i 60 anni il numero di recettori per gli estrogeni, presenti nel compartimento vascolare, è molto ridotto e questo limita l'efficacia dei farmaci. Per fare prevenzione bisogna riuscire a prolungare la situazione fisiologica dell'età fertile, creando una continuità, quindi la TOS andrebbe cominciata all'inizio del climaterio e non nella fase post-menopausale.
D'accordo ma gli studi hanno coinvolto donne di tutte le età e fasi....
Anche il tipo di farmaco è un elemento critico e non solo perché i primi estrogeni utilizzati erano di derivazione equina. L'organismo produce gli ormoni in maniera ciclica, non a dosi costanti, come invece vengono assunti i medicinali; purtroppo però riprodurre perfettamente questo andamento non è ancora possibile. Un grande passo avanti è stato fatto aggiungendo alla TOS anche il progesterone: prima trascurato per i suoi effetti avversi sul metabolismo lipidico, poi inserito a dosi minime, solo per annullare l'iperplasia uterina indotta dagli estrogeni, oggi riconsiderato grazie a nuovi analoghi di sintesi meglio tollerati.
Allora i cerotti non sono una vera alternativa?
I sistemi di somministrazione transdermici rappresentano innanzitutto una svolta farmacologica, perché consentono di utilizzare, a dosi sequenziali, l'estrogeno fisiologico (17 beta estradiolo) invece di quelli equini, che viene assorbito gradualmente attraverso la pelle. La somministrazione transcutanea, poi, aggira un altro grande problema: i pesanti effetti attivanti degli estrogeni sul fegato, responsabili probabilmente di molti effetti ancora poco chiari. All'estrogeno, tuttavia, deve sempre essere associato il progestinico, che sia nel cerotto oppure in pillole, per riprodurre il più possibile la condizione naturale della donna.
Con questi accorgimenti è lecito aspettarsi una riduzione degli eventi cardiovascolari?
Questo sarà oggetto dei prossimi studi, ciò che di certo si è capito è che i processi aterosclerotici non dipendono solo dal metabolismo del colesterolo, ma molto anche da meccanismi infiammatori. Infatti, con la recente scoperta che i livelli di proteina C reattiva, (marker dei processi infiammatori) con la TOS aumentano a livello dell'endotelio vascolare, è stato subito chiaro che gli estrogeni per via orale possono danneggiare il sistema cardiocircolatorio. Resta da vedere se, come sembra, il progesterone ha un'azione antinfiammatoria sufficiente a controbilanciare quella proinfiammatoria degli estrogeni. In alternativa si può sempre ricorrere ad altri farmaci per ridurre il colesterolo e assumere gli estrogeni per via transdermica.
Elisa Lucchesini
