02 luglio 2008
Aggiornamenti e focus
Screening per l'attesa
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Le infezioni delle vie urinarie sono tra quelle più comuni: dalla cistite, alla meno frequente e più grave pielonefrite che coinvolge i reni fino alla batteriuria asintomatica cioè batteri nelle urine in assenza di sintomi. Quest'ultima, molto diffusa, è però un caso un po' diverso in quanto può preoccupare a certi livelli e in determinate situazioni, per cui l'opportunità dello screening e del trattamento è da valutare a seconda dei soggetti. Sul monitoraggio della batteriuria asintomatica sono appena state emesse raccomandazioni statunitensi, che in sostanza dopo una sistematica analisi delle evidenze sui rischi e benefici riconfermano quelle precedenti del 2004. In assenza di nuovi dati che giustifichino modifiche, si riafferma prima di tutto la necessità dello screening precoce nelle donne in gravidanza, per le quali è documentata l'associazione con rischi quali una maggiore incidenza di pielonefrite e per i nascituri un basso peso alla nascita.
L'esame per la batteriuria asintomatica si considera innanzitutto positivo per valori di microrganismi pari ad almeno 100.000 CFU (Unità Formanti Colonie) per millilitro, di una o più specie batteriche, una concentrazione da ritenere significativa. La presenza di batteri nelle vie urinarie, al limite risalenti ai reni (cosa non limitata alla pielonefrite, ma che può accadere anche nella cistite e nella batteriuria), è favorita da situazioni anatomico-fisiologiche e patologiche. La batteriuria asintomatica è più frequente nelle donne, nelle gravide, negli anziani, nei cateterizzati, negli incontinenti, nei diabetici, in malati di calcolosi o di tumori, in portatori di anomalie anatomiche. In particolare sono soggette le donne in gravidanza, nelle quali l'aumento di volume dell'utero e i cambiamenti ormonali riducono il tono muscolare dell'uretere e rallentano il deflusso delle urine; rischi collegati sono la gestosi che è un'ipertensione gravidica, il basso peso alla nascita del bambino e il parto prematuro. Nella batteriuria asintomatica sono assenti la febbre, che è invece comune nella pielonefrite, i disturbi minzionali come lo stimolo frequente talvolta con dolore addominale tipici della cistite, i leucociti e i nitriti nelle urine che invece sono presenti in entrambe. Quanto ai batteri coinvolti, nelle infezioni delle vie urinarie sono prevalenti le Enterobatteriacee e tra queste nettamente l'Escherichia coli, possono essere implicati anche altri germi come Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Stafilococchi. Tra l'altro la batteriuria non indica necessariamente un'infezione urinaria, il risultato di un'urinocoltura va valutato considerando anche la possibilità di una contaminazione batterica durante la raccolta del campione, ma in questo caso in genere sono in causa germi diversi.
Nelle gestanti viene quindi raccomandato per l'individuazione della batteriuria asintomatica di eseguire l'urinocoltura tra la dodicesima e la sedicesima settimana, oppure in occasione della prima visita ginecologica prenatale. Nelle donne non in gravidanza e negli uomini, invece, non c'è raccomandazione allo screening. Si afferma infatti che ci sono evidenze convincenti sul fatto che il riconoscimento della batteriuria asintomatica e il relativo trattamento con antibiotici riduca significativamente l'incidenza di infezioni urinarie sintomatiche nelle madri e di basso peso alla nascita nella prole. Al contrario, non ci sarebbero evidenze sufficienti al di fuori della gravidanze e nel sesso maschile, cioè non c'è miglioramento degli esiti clinici. E' chiaro che i possibili rischi nel trattare con antibiotici consistono nell'esporre ai loro effetti indesiderati e nel favorire lo sviluppo di germi resistenti agli stessi farmaci, rischi ancora meno giustificabili nei soggetti in cui non c'è prospettiva di beneficio. Quanto ai malati di diabete, sono stati inclusi nella raccomandazione relativa alla popolazione generale, mentre non sono state considerate le evidenze per lo screening in specifici gruppi di pazienti ad alto rischio di infezioni urinarie severe (per esempio sottoposti a trapianto). Per i diabetici è stato ritenuto infatti che l'analisi delle strisce a immersione o l'esame microscopico diretto usati per lo screening a livello di medicina primaria abbiano scarso valore predittivo nell'individuare la batteriuria in soggetti asintomatici. L'urinocoltura è il gold standard per la batteriuria asintomatica, ma è costosa per il monitoraggio di routine nella popolazione a basso rischio di infezioni urinarie, mentre è l'esame preferibile nel caso delle gestanti dato che non ci sono altri test con sensibilità sufficientemente alta per questo sottogruppo di popolazione. Nelle donne in gravidanza resta però da stabilire la periodicità ottimale dell'esame, inoltre viene auspicata la messa a punto di test meno impegnativi e costosi dell'urinocoltura.
Elettra Vecchia
Rischio di basso peso alla nascita
L'esame per la batteriuria asintomatica si considera innanzitutto positivo per valori di microrganismi pari ad almeno 100.000 CFU (Unità Formanti Colonie) per millilitro, di una o più specie batteriche, una concentrazione da ritenere significativa. La presenza di batteri nelle vie urinarie, al limite risalenti ai reni (cosa non limitata alla pielonefrite, ma che può accadere anche nella cistite e nella batteriuria), è favorita da situazioni anatomico-fisiologiche e patologiche. La batteriuria asintomatica è più frequente nelle donne, nelle gravide, negli anziani, nei cateterizzati, negli incontinenti, nei diabetici, in malati di calcolosi o di tumori, in portatori di anomalie anatomiche. In particolare sono soggette le donne in gravidanza, nelle quali l'aumento di volume dell'utero e i cambiamenti ormonali riducono il tono muscolare dell'uretere e rallentano il deflusso delle urine; rischi collegati sono la gestosi che è un'ipertensione gravidica, il basso peso alla nascita del bambino e il parto prematuro. Nella batteriuria asintomatica sono assenti la febbre, che è invece comune nella pielonefrite, i disturbi minzionali come lo stimolo frequente talvolta con dolore addominale tipici della cistite, i leucociti e i nitriti nelle urine che invece sono presenti in entrambe. Quanto ai batteri coinvolti, nelle infezioni delle vie urinarie sono prevalenti le Enterobatteriacee e tra queste nettamente l'Escherichia coli, possono essere implicati anche altri germi come Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Stafilococchi. Tra l'altro la batteriuria non indica necessariamente un'infezione urinaria, il risultato di un'urinocoltura va valutato considerando anche la possibilità di una contaminazione batterica durante la raccolta del campione, ma in questo caso in genere sono in causa germi diversi.
Associazione con infezioni sintomatiche
Nelle gestanti viene quindi raccomandato per l'individuazione della batteriuria asintomatica di eseguire l'urinocoltura tra la dodicesima e la sedicesima settimana, oppure in occasione della prima visita ginecologica prenatale. Nelle donne non in gravidanza e negli uomini, invece, non c'è raccomandazione allo screening. Si afferma infatti che ci sono evidenze convincenti sul fatto che il riconoscimento della batteriuria asintomatica e il relativo trattamento con antibiotici riduca significativamente l'incidenza di infezioni urinarie sintomatiche nelle madri e di basso peso alla nascita nella prole. Al contrario, non ci sarebbero evidenze sufficienti al di fuori della gravidanze e nel sesso maschile, cioè non c'è miglioramento degli esiti clinici. E' chiaro che i possibili rischi nel trattare con antibiotici consistono nell'esporre ai loro effetti indesiderati e nel favorire lo sviluppo di germi resistenti agli stessi farmaci, rischi ancora meno giustificabili nei soggetti in cui non c'è prospettiva di beneficio. Quanto ai malati di diabete, sono stati inclusi nella raccomandazione relativa alla popolazione generale, mentre non sono state considerate le evidenze per lo screening in specifici gruppi di pazienti ad alto rischio di infezioni urinarie severe (per esempio sottoposti a trapianto). Per i diabetici è stato ritenuto infatti che l'analisi delle strisce a immersione o l'esame microscopico diretto usati per lo screening a livello di medicina primaria abbiano scarso valore predittivo nell'individuare la batteriuria in soggetti asintomatici. L'urinocoltura è il gold standard per la batteriuria asintomatica, ma è costosa per il monitoraggio di routine nella popolazione a basso rischio di infezioni urinarie, mentre è l'esame preferibile nel caso delle gestanti dato che non ci sono altri test con sensibilità sufficientemente alta per questo sottogruppo di popolazione. Nelle donne in gravidanza resta però da stabilire la periodicità ottimale dell'esame, inoltre viene auspicata la messa a punto di test meno impegnativi e costosi dell'urinocoltura.
Elettra Vecchia
