20 giugno 2008
Aggiornamenti e focus
L'endoscopio libera i seni
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Per quanto fastidioso, un episodio di sinusite acuta non è un evento da sopravvalutare. Diverso il caso in cui la sinusite diventi ricorrente, sia su base stagionale sia tutto l'anno. In questo caso il disturbo è tale da compromettere anche parecchio le normali attività di chi ne è colpito, di qui l'interesse per la terapia chirurgica, come possibilità di rimuovere in tutto o in parte le cause.
Scopo di tutti i trattamenti chirurgici ristabilire la ventilazione dei seni paranasali, che sono sostanzialmente delle "camere" dotate di aperture che danno sul complesso osteomeatale, la struttura del naso costituita dai turbinati medi e dal meato medio. Attraverso gli osti, grazie alla funzione mucociliare della mucosa che riveste i seni, vi è un costante flusso che mantiene pulite le cavità. Ed è proprio quando questo flusso viene impedito che si ha l'infezione e cioè la sinusite.
Il primo approccio chirurgico, la tecnica di Caldwell-Luc, puntava all'apertura del seno mascellare attraverso la fossa canina, allo scopo di rimuovere la mucosa interessata dal disturbo. In effetti quest'ultima dopo ripetute infezioni tende a modificarsi e a perdere la sua funzionalità contribuendo, si riteneva, al ripresentarsi del disturbo. Altri interventi, rivolti ai seni frontali e allo sfenoide erano altrettanto demolitivi e, ovviamente, richiedevano incisioni attraverso le ossa frontali. Un radicale cambiamento si è avuto con l'arrivo delle tecninche endoscopiche che, oltre a essere meno invasive, avevano alla base un altro concetto, cioè ripristinare le aperture fisiologiche che danno sul complesso osteomeatale e quindi affrontare la radice del problema e non limitarsi a intervenire sul seno interessato. Per questo la tecnica è stata battezzata Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) cioè chirurgia funzionale endoscopica dei seni: non si demolisce nulla e si ripristina la funzionalità naturale.
Il procedimento è relativamente semplice: l'endoscopio viene inserito attraverso la narice, e il paziente resta cosciente (se è adulto) così da poter anche guidare l'operatore. Tuttavia le linee guida pongono alcuni requisiti per l'intervento. Innanzitutto si deve trattare effettivamente di una situazione cronica, che abbia resistito anche al massimo trattamento farmacologico possibile, vale a dire la somministrazione per 4-6 settimane di antibiotici, steroidi per via nasale, decongestionanti locali e, se possibile, steroidi per via orale (prednisone). Inoltre la preparazione deve essere attenta: vanno eseguite TAC del cranio per determinare la posizione esatta di tutte le strutture anatomiche. Infatti ve ne sono alcune delicatissime nell'area, a cominciare dal nervo ottico e dalle arterie carotidi. Per il ritorno alla piena normalità dell'area interessata, possono occorrere diverse settimane, e nel frattempo vanno attuati trattamenti come irrigazioni saline o instillazione di antibiotici per garantire che il tessuto guarisca senza formazione di cicatrici.
E' doveroso segnalare alcune cautele: è possibile che sia pure in misura limitata rispetto al passato il paziente si trovi comunque a dover assumere farmaci e, se fuma e non intende smettere, può vedere in parte compromessi gli effetti dell'intervento. Detto questo, la percentuale di successi è molto alta: attorno al 90%. Quello dei bambini è un discorso a parte. Infatti sono pochi i piccoli in cui la sinusite ha queste caratteristiche croniche e di norma gli episodi acuti si risolvono abbastanza facilmente. Non è nemmeno da scartare il fatto che di fronte a un bambino che presenta un certo numero di ricadute sia piuttosto da prendere in considerazione l'intervento di rimozione delle adenoidi e/o delle tonsille. Non perché le adenoidi possano interferire con il complesso osteomeatale, ma perché se infette (con formazione di vegetazioni adenoidee) costituiscono un serbatoio di batteri pronti a colonizzare i seni paranasali.
Maurizio Imperiali
Fonti
Scopo di tutti i trattamenti chirurgici ristabilire la ventilazione dei seni paranasali, che sono sostanzialmente delle "camere" dotate di aperture che danno sul complesso osteomeatale, la struttura del naso costituita dai turbinati medi e dal meato medio. Attraverso gli osti, grazie alla funzione mucociliare della mucosa che riveste i seni, vi è un costante flusso che mantiene pulite le cavità. Ed è proprio quando questo flusso viene impedito che si ha l'infezione e cioè la sinusite.
Il primo approccio chirurgico, la tecnica di Caldwell-Luc, puntava all'apertura del seno mascellare attraverso la fossa canina, allo scopo di rimuovere la mucosa interessata dal disturbo. In effetti quest'ultima dopo ripetute infezioni tende a modificarsi e a perdere la sua funzionalità contribuendo, si riteneva, al ripresentarsi del disturbo. Altri interventi, rivolti ai seni frontali e allo sfenoide erano altrettanto demolitivi e, ovviamente, richiedevano incisioni attraverso le ossa frontali. Un radicale cambiamento si è avuto con l'arrivo delle tecninche endoscopiche che, oltre a essere meno invasive, avevano alla base un altro concetto, cioè ripristinare le aperture fisiologiche che danno sul complesso osteomeatale e quindi affrontare la radice del problema e non limitarsi a intervenire sul seno interessato. Per questo la tecnica è stata battezzata Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) cioè chirurgia funzionale endoscopica dei seni: non si demolisce nulla e si ripristina la funzionalità naturale.
Selezionare i candidati
Il procedimento è relativamente semplice: l'endoscopio viene inserito attraverso la narice, e il paziente resta cosciente (se è adulto) così da poter anche guidare l'operatore. Tuttavia le linee guida pongono alcuni requisiti per l'intervento. Innanzitutto si deve trattare effettivamente di una situazione cronica, che abbia resistito anche al massimo trattamento farmacologico possibile, vale a dire la somministrazione per 4-6 settimane di antibiotici, steroidi per via nasale, decongestionanti locali e, se possibile, steroidi per via orale (prednisone). Inoltre la preparazione deve essere attenta: vanno eseguite TAC del cranio per determinare la posizione esatta di tutte le strutture anatomiche. Infatti ve ne sono alcune delicatissime nell'area, a cominciare dal nervo ottico e dalle arterie carotidi. Per il ritorno alla piena normalità dell'area interessata, possono occorrere diverse settimane, e nel frattempo vanno attuati trattamenti come irrigazioni saline o instillazione di antibiotici per garantire che il tessuto guarisca senza formazione di cicatrici.
Va sempre bene?
E' doveroso segnalare alcune cautele: è possibile che sia pure in misura limitata rispetto al passato il paziente si trovi comunque a dover assumere farmaci e, se fuma e non intende smettere, può vedere in parte compromessi gli effetti dell'intervento. Detto questo, la percentuale di successi è molto alta: attorno al 90%. Quello dei bambini è un discorso a parte. Infatti sono pochi i piccoli in cui la sinusite ha queste caratteristiche croniche e di norma gli episodi acuti si risolvono abbastanza facilmente. Non è nemmeno da scartare il fatto che di fronte a un bambino che presenta un certo numero di ricadute sia piuttosto da prendere in considerazione l'intervento di rimozione delle adenoidi e/o delle tonsille. Non perché le adenoidi possano interferire con il complesso osteomeatale, ma perché se infette (con formazione di vegetazioni adenoidee) costituiscono un serbatoio di batteri pronti a colonizzare i seni paranasali.
Maurizio Imperiali
Fonti
- Strong EB, Senders CW. Surgery for severe rhinosinusitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2003 Oct;25(2):165-76
- Slack R, Bates G. Functional endoscopic sinus surgery. Am Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):707-18
- Briggs RD et al. Smoking in chronic rhinosinusitis: a predictor of poor long-term outcome after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2004 Jan;114(1):126-8
- Ungkanont K, Damrongsak S.Effect of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinusitis and associated diseases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Apr;68(4):447-51
