12 dicembre 2003
Aggiornamenti e focus
Piccoli difetti da controllare
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Da sempre considerati deliziose imperfezioni ed evidenziati come un vezzo, quando localizzati in punti ''strategici'', i nei o, più esattamente, nevi si sono meritati altrettanta attenzione anche nella clinica, soprattutto quando il loro aspetto diventa sospetto. Sospetto di essere un nevo atipico, vale a dire lesione con caratteristiche clinico-patologiche associate con un aumentato rischio di melanoma. Una recente pubblicazione su The New England Journal of Medicine si è occupata di presentare i vari aspetti del problema.
Segni particolari
Per essere valutato displasico il nevo si presenta come una lesione maculare di almeno 5 mm con i bordi irregolari e frastagliati, nella maggior parte dei casi leggermente in rilievo con superficie liscia o rugosa. A volte può esserci una papula centrale più pronunciata circondata da un contorno pigmentato, in generale la colorazione varia dal marrone al marrone chiaro, anche se a volte può tendere al rossiccio.
Ma definire una sindrome da nevo displasico è spesso arbitrario, per esempio alcuni clinici devono poter osservare sul paziente anche un solo nevo atipico. Altri, invece, si attengono a una modello più ''classico'' secondo il quale i pazienti devono avere un centinaio o più di nevi, almeno uno di 8 mm o più di diametro e almeno uno con caratteristiche atipiche.
I nevi displasici possono presentarsi su tutta la superficie cutanea, anche sul cuoio capelluto, ma in particolare sul tronco e nella parte superiore della schiena; generalmente diventano clinicamente rilevanti durante la pubertà ma possono continuare a comparire anche successivamente.
Diagnosi controversa
Ma la diagnosi in realtà non è semplice in quanto mancano criteri diagnostici universalmente accettati e quindi anche laccordo tra osservatori diversi che valutano le anomalie microscopiche e morfologiche del nevo sospetto. In linea di massima si riconoscono criteri maggiori e minori, valutabili dal dermatologo, che prendono in considerazione alcuni aspetti microscopici e per una diagnosi patologica è necessario il riconoscimenti di due criteri maggiori e di almeno due di quelli minori.
In ogni caso la presenza o assenza di certe caratteristiche cliniche atipiche sono correlate, anche se non perfettamente, alla presenza o assenza di una displasia del tessuto: in uno studio su 100 pazienti la probabilità che ci fosse displasia era del 7% tra le lesioni senza caratteristiche atipiche o con una sola di queste, del 23% se le caratteristiche erano due e del 62% se erano tre. Viceversa in assenza di displasia solo il 4% dei nevi presentava i tre aspetti clinici atipici.
In alternativa allesame clinico, il dermatologo può ricorrere alla dermoscopia, cioè microscopia in epiluminescenza. E una tecnica non invasiva che permette di evidenziare strutture non visibili a occhio nudo dellepidermide, resa translucente grazie allimmersione in olio, mediante ingrandimento ottico. Lintroduzione di questo metodo ha migliorato il numero di diagnosi corrette ma il rischio di avere troppi falsi positivi dipende dallabilità delloperatore.
Valore clinico
E lassociazione con il rischio di melanoma, ampiamente dimostrata in numerosi studi che rende la presenza di un nevo displasico di rilevanza clinica. Il rischio aumenta con il numero di nevi e, se si è già stati colpiti dalla malattia, diventa 100 volte maggiore mentre se vi è famigliarità è 200 volte maggiore (il rischio famigliare, comunque, vale solo per membri che presentano nevi displasici). Ma per quanto rappresentino un fattore di rischio riconosciuto, in realtà le stime indicano che nella popolazione solo uno ogni 10 mila nevi displasici degenerano in melanoma. Procedere quindi a una rimozione preventiva non è una strategia efficace, si corre il rischio, anzi, di avere un falso senso di sicurezza, in quanto il rischio di melanoma può comunque persistere. E importante invece controllare periodicamente i nevi approfittando proprio del vantaggio teorico che la diagnosi di displasia offre sullo sviluppo di un tumore della pelle. Bisogna eseguire controlli da tre mesi a un anno, ed eventualmente fotografare i nevi sospetti per eseguire confronti oggettivi tra una visita e la successiva. Una stretta sorveglianza permette di individuare tumori a crescita lenta o in stadi iniziali prima che si sviluppino in melanomi invasivi.
Nonostante non ci siano dati certi, è comunque raccomandabile procedere anche con lauto-esame della pelle. E consigliabile anche il controllo oculistico annuale in quanto i nevi displasici espongono a un maggior rischio di melanoma oculare. Sono state anche identificate mutazioni genetiche nel 20-40% delle famiglie con casi di melanoma ma lesecuzione di test genetici può rientrare in un contesto di ricerca non nella routine clinica.
Proteggersi per prevenire
E fondamentale uneducazione alla prevenzione e la conoscenza dei fattori di rischio del melanoma e imparare a proteggere opportunamente la pelle dai raggi solari se necessario con schermi fisici (abiti, occhiali dal sole) oltre che con filtri solari. E importante anche sapersi esporre in modo corretto al sole: non è raro che lesposizione aumenti, indipendentemente dallorario, proprio perchè si fa uso di creme solari. Infine bisogna essere informati su quali segnali devono essere considerati allarmanti rispettando la regola dell''ABCD'' del melanoma: asimmetria, bordo irregolare, colore mutato, diametro maggiore di 6 mm.
Simona Zazzetta
Fonti
(Naeyaert J M and Brochez L. Dysplastic Nevi. N Engl J Med. 2003 Dec 4;349(23):2233-40)
Segni particolari
Per essere valutato displasico il nevo si presenta come una lesione maculare di almeno 5 mm con i bordi irregolari e frastagliati, nella maggior parte dei casi leggermente in rilievo con superficie liscia o rugosa. A volte può esserci una papula centrale più pronunciata circondata da un contorno pigmentato, in generale la colorazione varia dal marrone al marrone chiaro, anche se a volte può tendere al rossiccio.
Ma definire una sindrome da nevo displasico è spesso arbitrario, per esempio alcuni clinici devono poter osservare sul paziente anche un solo nevo atipico. Altri, invece, si attengono a una modello più ''classico'' secondo il quale i pazienti devono avere un centinaio o più di nevi, almeno uno di 8 mm o più di diametro e almeno uno con caratteristiche atipiche.
I nevi displasici possono presentarsi su tutta la superficie cutanea, anche sul cuoio capelluto, ma in particolare sul tronco e nella parte superiore della schiena; generalmente diventano clinicamente rilevanti durante la pubertà ma possono continuare a comparire anche successivamente.
Diagnosi controversa
Ma la diagnosi in realtà non è semplice in quanto mancano criteri diagnostici universalmente accettati e quindi anche laccordo tra osservatori diversi che valutano le anomalie microscopiche e morfologiche del nevo sospetto. In linea di massima si riconoscono criteri maggiori e minori, valutabili dal dermatologo, che prendono in considerazione alcuni aspetti microscopici e per una diagnosi patologica è necessario il riconoscimenti di due criteri maggiori e di almeno due di quelli minori.
In ogni caso la presenza o assenza di certe caratteristiche cliniche atipiche sono correlate, anche se non perfettamente, alla presenza o assenza di una displasia del tessuto: in uno studio su 100 pazienti la probabilità che ci fosse displasia era del 7% tra le lesioni senza caratteristiche atipiche o con una sola di queste, del 23% se le caratteristiche erano due e del 62% se erano tre. Viceversa in assenza di displasia solo il 4% dei nevi presentava i tre aspetti clinici atipici.
In alternativa allesame clinico, il dermatologo può ricorrere alla dermoscopia, cioè microscopia in epiluminescenza. E una tecnica non invasiva che permette di evidenziare strutture non visibili a occhio nudo dellepidermide, resa translucente grazie allimmersione in olio, mediante ingrandimento ottico. Lintroduzione di questo metodo ha migliorato il numero di diagnosi corrette ma il rischio di avere troppi falsi positivi dipende dallabilità delloperatore.
Valore clinico
E lassociazione con il rischio di melanoma, ampiamente dimostrata in numerosi studi che rende la presenza di un nevo displasico di rilevanza clinica. Il rischio aumenta con il numero di nevi e, se si è già stati colpiti dalla malattia, diventa 100 volte maggiore mentre se vi è famigliarità è 200 volte maggiore (il rischio famigliare, comunque, vale solo per membri che presentano nevi displasici). Ma per quanto rappresentino un fattore di rischio riconosciuto, in realtà le stime indicano che nella popolazione solo uno ogni 10 mila nevi displasici degenerano in melanoma. Procedere quindi a una rimozione preventiva non è una strategia efficace, si corre il rischio, anzi, di avere un falso senso di sicurezza, in quanto il rischio di melanoma può comunque persistere. E importante invece controllare periodicamente i nevi approfittando proprio del vantaggio teorico che la diagnosi di displasia offre sullo sviluppo di un tumore della pelle. Bisogna eseguire controlli da tre mesi a un anno, ed eventualmente fotografare i nevi sospetti per eseguire confronti oggettivi tra una visita e la successiva. Una stretta sorveglianza permette di individuare tumori a crescita lenta o in stadi iniziali prima che si sviluppino in melanomi invasivi.
Nonostante non ci siano dati certi, è comunque raccomandabile procedere anche con lauto-esame della pelle. E consigliabile anche il controllo oculistico annuale in quanto i nevi displasici espongono a un maggior rischio di melanoma oculare. Sono state anche identificate mutazioni genetiche nel 20-40% delle famiglie con casi di melanoma ma lesecuzione di test genetici può rientrare in un contesto di ricerca non nella routine clinica.
Proteggersi per prevenire
E fondamentale uneducazione alla prevenzione e la conoscenza dei fattori di rischio del melanoma e imparare a proteggere opportunamente la pelle dai raggi solari se necessario con schermi fisici (abiti, occhiali dal sole) oltre che con filtri solari. E importante anche sapersi esporre in modo corretto al sole: non è raro che lesposizione aumenti, indipendentemente dallorario, proprio perchè si fa uso di creme solari. Infine bisogna essere informati su quali segnali devono essere considerati allarmanti rispettando la regola dell''ABCD'' del melanoma: asimmetria, bordo irregolare, colore mutato, diametro maggiore di 6 mm.
Simona Zazzetta
Fonti
(Naeyaert J M and Brochez L. Dysplastic Nevi. N Engl J Med. 2003 Dec 4;349(23):2233-40)
