20 giugno 2008
Aggiornamenti e focus
Aspirina: vantaggi e svantaggi
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Già da tempo si sente parlare dell'aspirina (acido acetilsalicilico o ASA) come di un farmaco "salvacuore", ed è vero. E' ormai provato che nella prevenzione del reinfarto (cioè di un infarto successivo al primo) o prevenzione secondaria la profilassi con l'ASA è estremamente efficace e relativamente economica. Però questo è diverso da credere, come fanno molti, che passata la soglia degli "anta" sia comunque una buona idea assumere ogni giorno questo farmaco a scopo preventivo. La questione è un po' più articolata e vale la pena di spiegarla. Anche perché una pubblicazione recentissima ha puntualizzato i limiti dell'acido acetilsalicilico nella prevenzione primaria dell'infarto.
All'origine dell'infarto e di altre malattie cardiovascolari c'è, semplificando un po', l'ostruzione di un'arteria, scientificamente denominata trombo. Il processo che porta alla formazione del trombo è piuttosto complesso e intervengono diversi fattori: la presenza della placca aterosclerotica, così come l'ossidazione della placca e, tra gli ultimi anelli della catena l'aggregazione delle piastrine. Queste sono le cellule del sangue fondamentali nella coagulazione che, quasi fossero microscopici mattoni, intervengono a "chiudere le falle" quando si produce un'emorragia. Gli studi hanno da tempo dimostrato che l'acido acetilsalicilico riesce a ridurre l'aggregazione delle piastrine e, in breve, a ridurre la formazione di trombi. E questo è quello che si intende quando si dice che "l'aspirina rende più fluido il sangue". Ed è sempre questo il motivo per cui l'ASA e gli altri antinfiammatori vengono sospesi nell'imminenza di un intervento chirurgico: deprimendo la coagulazione rendono più facili le emorragie. In termini tecnici, insomma, l'ASA ha un'attività antitrombotica.
L'attività antitrombotica dell'ASA è stata esaminata in molti studi, ma i più importanti che hanno esaminato l'impiego nei soggetti sani ma a rischio sono due, uno statunitense e uno britannico, condotti su un campione di medici maschi: più di 20.000 negli Stati Uniti, poco più di 5.000 in Gran Bretagna. Al di là dei dettagli tecnici, la principale differenza tra i due studi era il dosaggio impiegato: 325 mg al giorno nel primo, 500 nel secondo. I risultati, però, non sono stati evidentissimi. Nello studio statunitense, il numero di infarti si è effettivamente ridotto (del 44% tra infarti mortali e non mortali), ma soprattutto nelle persone con più di 50 anni di età. Nello studio britannico, invece, non si riuscì a dimostrare un analogo effetto. Altri studi si sono occupati della popolazione femminile e uno, in particolare, ha dimostrato una riduzione del 25% degli infarti, anche in questo caso soprattutto nelle ultracinquantenni.
I risultati degli studi più recenti
La profilassi, quindi, ha degli effetti positivi ma non sufficienti, però, per consigliare indiscriminatamente a tutte le persone a rischio l'assunzione quotidiana del farmaco, ma nemmeno per sconsigliarla, almeno secondo le linee guida statunitensi che risalgono al 1998. Quest'anno il discorso è stato ulteriormente approfondito, grazie all'analisi di quasi 5.500 uomini di età compresa tra 45 e 69 anni, arruolati tra i pazienti di 108 ambulatori di medicina di famiglia britannici. In questo studio è stata avanzata l'ipotesi che il beneficio, complessivamente il 20 % in meno di malattie cardiovascolari tra infarto e ictus, sia pesantemente condizionato dalle caratteristiche individuali del paziente. L'età innanzitutto ma, sostiene quest'ultimo studio, anche il valore della pressione sistolica (la massima). Nei soggetti che hanno un'ipertensione evidente (pressione sistolica superiore a 145 mmHg) non si presenta un beneficio. Nelle persone con pressione sistolica inferiore o uguale a 130 mmHg, il rischio si è invece quasi dimezzato. Da notare, comunque, che i medici inglesi hanno impiegato un dosaggio molto più basso di ASA: 75 mg al giorno.
L'impiego va valutato caso per caso
In definitiva, mentre in chi ha già avuto un infarto l'assunzione dell'ASA tutti i giorni è una scelta ampiamente conveniente, questa certezza non c'è per chi non presenta sintomi. La scelta va dunque fatta caso per caso dal medico, tenendo presente che anche una dose quotidiana di acido acetilsalicilico non è priva di effetti collaterali. Per esempio, si possono produrre sanguinamenti nel tratto gastroenterico, oppure si possono favorire le emorragie, anche quelle cerebrali. Come sempre quando sono in gioco i farmaci, i benefici vanno sempre accuratamente pesati contro i rischi, non esistono ricette buone per tutti ed è pericoloso il "fai da te"
Maurizio Imperiali
Come funziona l'acido acetilsalicilico
All'origine dell'infarto e di altre malattie cardiovascolari c'è, semplificando un po', l'ostruzione di un'arteria, scientificamente denominata trombo. Il processo che porta alla formazione del trombo è piuttosto complesso e intervengono diversi fattori: la presenza della placca aterosclerotica, così come l'ossidazione della placca e, tra gli ultimi anelli della catena l'aggregazione delle piastrine. Queste sono le cellule del sangue fondamentali nella coagulazione che, quasi fossero microscopici mattoni, intervengono a "chiudere le falle" quando si produce un'emorragia. Gli studi hanno da tempo dimostrato che l'acido acetilsalicilico riesce a ridurre l'aggregazione delle piastrine e, in breve, a ridurre la formazione di trombi. E questo è quello che si intende quando si dice che "l'aspirina rende più fluido il sangue". Ed è sempre questo il motivo per cui l'ASA e gli altri antinfiammatori vengono sospesi nell'imminenza di un intervento chirurgico: deprimendo la coagulazione rendono più facili le emorragie. In termini tecnici, insomma, l'ASA ha un'attività antitrombotica.
Serve alla prevenzione primaria?
L'attività antitrombotica dell'ASA è stata esaminata in molti studi, ma i più importanti che hanno esaminato l'impiego nei soggetti sani ma a rischio sono due, uno statunitense e uno britannico, condotti su un campione di medici maschi: più di 20.000 negli Stati Uniti, poco più di 5.000 in Gran Bretagna. Al di là dei dettagli tecnici, la principale differenza tra i due studi era il dosaggio impiegato: 325 mg al giorno nel primo, 500 nel secondo. I risultati, però, non sono stati evidentissimi. Nello studio statunitense, il numero di infarti si è effettivamente ridotto (del 44% tra infarti mortali e non mortali), ma soprattutto nelle persone con più di 50 anni di età. Nello studio britannico, invece, non si riuscì a dimostrare un analogo effetto. Altri studi si sono occupati della popolazione femminile e uno, in particolare, ha dimostrato una riduzione del 25% degli infarti, anche in questo caso soprattutto nelle ultracinquantenni.
I risultati degli studi più recenti
La profilassi, quindi, ha degli effetti positivi ma non sufficienti, però, per consigliare indiscriminatamente a tutte le persone a rischio l'assunzione quotidiana del farmaco, ma nemmeno per sconsigliarla, almeno secondo le linee guida statunitensi che risalgono al 1998. Quest'anno il discorso è stato ulteriormente approfondito, grazie all'analisi di quasi 5.500 uomini di età compresa tra 45 e 69 anni, arruolati tra i pazienti di 108 ambulatori di medicina di famiglia britannici. In questo studio è stata avanzata l'ipotesi che il beneficio, complessivamente il 20 % in meno di malattie cardiovascolari tra infarto e ictus, sia pesantemente condizionato dalle caratteristiche individuali del paziente. L'età innanzitutto ma, sostiene quest'ultimo studio, anche il valore della pressione sistolica (la massima). Nei soggetti che hanno un'ipertensione evidente (pressione sistolica superiore a 145 mmHg) non si presenta un beneficio. Nelle persone con pressione sistolica inferiore o uguale a 130 mmHg, il rischio si è invece quasi dimezzato. Da notare, comunque, che i medici inglesi hanno impiegato un dosaggio molto più basso di ASA: 75 mg al giorno.
L'impiego va valutato caso per caso
In definitiva, mentre in chi ha già avuto un infarto l'assunzione dell'ASA tutti i giorni è una scelta ampiamente conveniente, questa certezza non c'è per chi non presenta sintomi. La scelta va dunque fatta caso per caso dal medico, tenendo presente che anche una dose quotidiana di acido acetilsalicilico non è priva di effetti collaterali. Per esempio, si possono produrre sanguinamenti nel tratto gastroenterico, oppure si possono favorire le emorragie, anche quelle cerebrali. Come sempre quando sono in gioco i farmaci, i benefici vanno sempre accuratamente pesati contro i rischi, non esistono ricette buone per tutti ed è pericoloso il "fai da te"
Maurizio Imperiali
