01 giugno 2007
Aggiornamenti e focus
Angioplastica meglio in loco
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Dopo un infarto miocardico acuto l’intervento di riperfusione coronarica percutanea (PCI, o angioplastica, con o senza stent) eseguito al più presto è l’approccio più utilizzato, di efficacia e sicurezza ampiamente dimostrata, migliore secondo le metanalisi di studi rigorosi del metodo alternativo costituito dalla trombolisi con i farmaci. I dati indicano un ricorso di routine al PCI primario, entro 24 ore dall’attacco, o secondario se la trombolisi fallisce. I risultati dei trial randomizzati sono però limitatamente generalizzabili alla realtà clinica, nei primi per esempio c’è stata la tendenza a escludere pazienti ad alto rischio e i ritardi pre-intervento sono stati molto minori; inoltre gli studi non sono riusciti a documentare eventuali differenze di mortalità per i soggetti ricoverati in ospedali dotati di strutture in loco per l’angioplastica primaria rispetto a quelli giunti in ospedali che ne sono sprovvisti, nonostante un maggior ricorso alla tecnica nei primi. Una ricerca francese ha appunto voluto approfondire se gli approcci terapeutici e quindi gli esiti per i pazienti e poi la mortalità a un anno differissero nel caso di ricoveri in centri con tali strutture (ospedali-PCI) o senza (ospedali-non PCI). Una questione con implicazioni di tipo economico-organizzative, sulle dotazioni e i servizi di cui i nosocomi dovrebbero disporre.
L’indagine è stata condotta nell’ambito dell’USIC (Unité de Soins Intensifs Coronaires) 2000 Study, ha coinvolto 316 ospedali e pazienti consecutivi con infarto miocardico acuto con sovraslivellamento del tratto ST (il più grave) o altri indici di severità, dei quali 1.176 ricoverati in ospedali-PCI e 738 in ospedali-non PCI. L’osservazione, relativa a un mese, ha mostrato che gli individui ammessi nei centri con le strutture avevano una maggiore probabilità rispetto a quelli senza di essere sottoposti all’intervento di riperfusione entro 48 ore e di ricevere trattamenti in fase acuta (entro 48 ore) e alla dimissione (54% contro 6,2%); in quelli senza erano più probabili il ricorso al by-pass coronarico e alla trombolisi. Sempre nei pazienti dei centri-PCI, si registravano minori tassi di mortalità sia intraospedaliera (7,5% vs 12%) sia a un anno (13% vs 20%), nonostante incidenze abbastanza simili di reinfarti e di ictus durante il ricovero. Anche dopo gli aggiustamenti statistici relativi alle caratteristiche individuali, l’ammissione agli ospedali-PCI è risultata associata a una diminuzione di mortalità. E la maggior parte del vantaggio in termini di sopravvivenza si è confermato derivante dal ricorso all’intervento di riperfusione e ai farmaci alla dimissione secondo la medicina basata sull’evidenza.
I dati dunque confortano i benefici di un maggior ricorso al PCI e della possibilità di effettuarlo nello stesso ospedale nel quale avviene il ricovero, riscontri che confermano quelli di studi precedenti che avevano mostrato vantaggi come ricoveri più brevi, riammissioni meno frequenti per reinfarti, minore mortalità rispetto alla trombolisi. In altri studi invece la mortalità intraospedaliera o post-dimissioni non era apparsa diversa rispetto alla presenza o meno delle strutture in loco, e secondo gli autori francesi questo dipenderebbe da caratteristiche metodologiche o d’analisi. Gli stessi, non escludendo limitazioni che possono aver sottostimato fattori confondenti anche nella loro ricerca, sottolineano un altro aspetto importante emerso e cioè il maggior uso di farmaci, secondo le raccomandazioni delle linee-guida, nei pazienti ricoverati negli ospedali-PCI; altri studi hanno evidenziato la minore mortalità a un anno dalla dimissione nei pazienti infartuati trattati per la prevenzione secondaria con farmaci quali antiaggreganti piastrinici, beta-bloccanti, statine. Sembra siano state utili, per migliorare l’assistenza dopo infarto miocardico, iniziative francesi successive all’USIC 2000 Study per potenziare la diffusione delle linee-guida basate sull’evidenza, l’uso degli algoritmi per le scelte iniziali di riperfusione, il trasferimento dei pazienti a ospedali regionali specializzati per PCI.
Elettra Vecchia
Minore mortalità intraospedaliera e a un anno
L’indagine è stata condotta nell’ambito dell’USIC (Unité de Soins Intensifs Coronaires) 2000 Study, ha coinvolto 316 ospedali e pazienti consecutivi con infarto miocardico acuto con sovraslivellamento del tratto ST (il più grave) o altri indici di severità, dei quali 1.176 ricoverati in ospedali-PCI e 738 in ospedali-non PCI. L’osservazione, relativa a un mese, ha mostrato che gli individui ammessi nei centri con le strutture avevano una maggiore probabilità rispetto a quelli senza di essere sottoposti all’intervento di riperfusione entro 48 ore e di ricevere trattamenti in fase acuta (entro 48 ore) e alla dimissione (54% contro 6,2%); in quelli senza erano più probabili il ricorso al by-pass coronarico e alla trombolisi. Sempre nei pazienti dei centri-PCI, si registravano minori tassi di mortalità sia intraospedaliera (7,5% vs 12%) sia a un anno (13% vs 20%), nonostante incidenze abbastanza simili di reinfarti e di ictus durante il ricovero. Anche dopo gli aggiustamenti statistici relativi alle caratteristiche individuali, l’ammissione agli ospedali-PCI è risultata associata a una diminuzione di mortalità. E la maggior parte del vantaggio in termini di sopravvivenza si è confermato derivante dal ricorso all’intervento di riperfusione e ai farmaci alla dimissione secondo la medicina basata sull’evidenza.
Maggiore uso di farmaci secondo le linee-guida
I dati dunque confortano i benefici di un maggior ricorso al PCI e della possibilità di effettuarlo nello stesso ospedale nel quale avviene il ricovero, riscontri che confermano quelli di studi precedenti che avevano mostrato vantaggi come ricoveri più brevi, riammissioni meno frequenti per reinfarti, minore mortalità rispetto alla trombolisi. In altri studi invece la mortalità intraospedaliera o post-dimissioni non era apparsa diversa rispetto alla presenza o meno delle strutture in loco, e secondo gli autori francesi questo dipenderebbe da caratteristiche metodologiche o d’analisi. Gli stessi, non escludendo limitazioni che possono aver sottostimato fattori confondenti anche nella loro ricerca, sottolineano un altro aspetto importante emerso e cioè il maggior uso di farmaci, secondo le raccomandazioni delle linee-guida, nei pazienti ricoverati negli ospedali-PCI; altri studi hanno evidenziato la minore mortalità a un anno dalla dimissione nei pazienti infartuati trattati per la prevenzione secondaria con farmaci quali antiaggreganti piastrinici, beta-bloccanti, statine. Sembra siano state utili, per migliorare l’assistenza dopo infarto miocardico, iniziative francesi successive all’USIC 2000 Study per potenziare la diffusione delle linee-guida basate sull’evidenza, l’uso degli algoritmi per le scelte iniziali di riperfusione, il trasferimento dei pazienti a ospedali regionali specializzati per PCI.
Elettra Vecchia
