16 luglio 2008
Aggiornamenti e focus
Statine in pediatria
Tags:
Abbassare il colesterolo con le statine, in bambini già dagli 8 anni di età. La notizia riferita pochi giorni fa come raccomandazione dell'Accademia dei pediatri americani è stata ripresa da noi in modo abbastanza asettico, mentre negli Stati Uniti sono subito scoppiate le polemiche, di genitori ma anche di medici. In effetti detta così la cosa sembrerebbe poco sostenibile, per il primo evidente motivo che il colesterolo alto essendo molto legato all'alimentazione scorretta (genetica a parte) e al sovrappeso è un tipico fattore di rischio evitabile, e alimentarsi correttamente è ancora più importante nell'infanzia quando si pongono le basi per la vita adulta. Non si tratta cioè di un rifiuto pregiudiziale ai farmaci, ma di una questione di opportunità. Ci sono poi altre motivazioni più tecniche a sfavore, relative alle incertezze sull'efficacia e soprattutto sulla sicurezza sul lungo periodo di quelle sostanze nell'età pediatrica. A fronte delle critiche i pediatri americani sono però dovuti intervenire per precisare che non proponevano certo un uso generalizzato delle statine in bambini con il colesterolo alto, bensì un utilizzo limitato a determinate situazioni. Le ricorda in sintesi il New York Times, sulle cui pagine il dibattito resta comunque acceso.
Per fare chiarezza è bene cominciare dalle raccomandazioni e dalle loro basi. In precedenza gli stessi medici avevano affermato di considerare l'uso degli anti-colesterolo nei bambini sopra i 10 anni dopo tentativi non riusciti per 6-12 mesi di ridurre il peso. Dato però che aumentano le evidenze che primi segni di danno cardiaco sono rivelabili già nell'infanzia, e che l'incremento di giovanissimi in sovrappeso fa temere un'espansione di precoci attacchi cardiaci e casi di diabete, le linee guida vanno aggiornate. Per questo una raccomandazione è lo screening per il colesterolo in bambini e adolescenti, già tra 2 e 10 anni nel caso di familiarità per l'ipercolesterolemia o infarti precoci, o di altri fattori di rischio quali forte sovrappeso o diabete, ripetendo il test ogni tre-cinque anni se i valori sono normali. E qui si viene al nodo cruciale del trattamento. La prima raccomandazione resta ovviamente la correzione degli stili di vita inadeguati, centrata su dieta ed esercizio fisico. La terapia farmacologica può essere considerata per bambini dagli 8 anni in su in questi casi: livelli ematici di colesterolo LDL ("cattivo") di almeno 190 mg/dl, oppure di 160 mg/dl se ci sono una storia familiare di precoce coronaropatia o altri due fattori di rischio, oppure di 130 mg/dl se il bambino ha il diabete. I nuovi suggerimenti non sono quindi la base per un uso indiscriminato dei farmaci, puntualizza uno degli autori, Stephen Daniels, semmai indicazioni dei limiti d'uso che andrebbero rispettati.
L'auspicio è di riuscire in questo modo a prevenire molti più attacchi cardiaci in soggetti a rischio che altrimenti sfuggirebbero all'intervento medico. La stima per gli Stati Uniti è del 13% dei bambini con colesterolo totale (cattivo e buono) oltre i 200 mg/dl, e di uno su 500 con colesterolo alterato su base genetica dei quali dal 30 al 60% non viene diagnosticato; complessivamente, solo il 5% dei bambini avrebbe valori di LDL superiori a 130.
Le statine hanno ampiamente dimostrato, nell'adulto, di proteggere dal rischio coronarico e di ridurre la mortalità nei coronaropatici; alcune controversie restano, come il reale aumento di sopravvivenza in individui sani o sopra i 70 anni e l'insorgenza di effetti indesiderati quali problemi muscolari e cognitivi. Le critiche, come quella del cardiologo pediatrico Darshak Sanghavi, si appuntano sul fatto che non ci sono dati sulla capacità delle statine somministrate nell'infanzia di prevenire gli attacchi cardiaci nell'età adulta, né ci sono sui possibili effetti collaterali di un'assunzione protratta per decenni. Cinque statine sono approvate in America per l'utilizzo nei bambini con difetti genetici del colesterolo, una ha appena avuto il placet per l'uso dagli 8 anni. Abbiamo estrapolato le informazioni sull'efficacia delle statine relative all'adulto, replica l'Accademia dei pediatri; inoltre recenti studi sulle carotidi hanno dimostrato che rallentano la progressione del danno cardiovascolare in bambini ad alto rischio, e altri indicano che sono generalmente sicuri per l'uso pediatrico. Pur essendo consapevoli che i dati sono incompleti, gli eventuali rischi degli anti-colesterolo nell'infanzia sarebbero inferiori ai benefici che si attendono, considerando gli andamenti. E qui tornano le critiche: gli studi pediatrici riguardano il breve periodo, non si conoscono gli effetti a lungo termine né si sa quanto dovrebbe durare la terapia; non si sa quale sia l'impatto in bambini prepuberi, e bisogna tener conto della metabolizzazione dei farmaci che può essere anche molto diversa tra adulti e bambini. Insomma il dibattito rischia d'infuocarsi, come è avvenuto per i farmaci psichiatrici dati ai bambini.
Elettra Vecchia
Da anticipare anche lo screening
Per fare chiarezza è bene cominciare dalle raccomandazioni e dalle loro basi. In precedenza gli stessi medici avevano affermato di considerare l'uso degli anti-colesterolo nei bambini sopra i 10 anni dopo tentativi non riusciti per 6-12 mesi di ridurre il peso. Dato però che aumentano le evidenze che primi segni di danno cardiaco sono rivelabili già nell'infanzia, e che l'incremento di giovanissimi in sovrappeso fa temere un'espansione di precoci attacchi cardiaci e casi di diabete, le linee guida vanno aggiornate. Per questo una raccomandazione è lo screening per il colesterolo in bambini e adolescenti, già tra 2 e 10 anni nel caso di familiarità per l'ipercolesterolemia o infarti precoci, o di altri fattori di rischio quali forte sovrappeso o diabete, ripetendo il test ogni tre-cinque anni se i valori sono normali. E qui si viene al nodo cruciale del trattamento. La prima raccomandazione resta ovviamente la correzione degli stili di vita inadeguati, centrata su dieta ed esercizio fisico. La terapia farmacologica può essere considerata per bambini dagli 8 anni in su in questi casi: livelli ematici di colesterolo LDL ("cattivo") di almeno 190 mg/dl, oppure di 160 mg/dl se ci sono una storia familiare di precoce coronaropatia o altri due fattori di rischio, oppure di 130 mg/dl se il bambino ha il diabete. I nuovi suggerimenti non sono quindi la base per un uso indiscriminato dei farmaci, puntualizza uno degli autori, Stephen Daniels, semmai indicazioni dei limiti d'uso che andrebbero rispettati.
L'auspicio è di riuscire in questo modo a prevenire molti più attacchi cardiaci in soggetti a rischio che altrimenti sfuggirebbero all'intervento medico. La stima per gli Stati Uniti è del 13% dei bambini con colesterolo totale (cattivo e buono) oltre i 200 mg/dl, e di uno su 500 con colesterolo alterato su base genetica dei quali dal 30 al 60% non viene diagnosticato; complessivamente, solo il 5% dei bambini avrebbe valori di LDL superiori a 130.
Dati estrapolati da quelli adulti
Le statine hanno ampiamente dimostrato, nell'adulto, di proteggere dal rischio coronarico e di ridurre la mortalità nei coronaropatici; alcune controversie restano, come il reale aumento di sopravvivenza in individui sani o sopra i 70 anni e l'insorgenza di effetti indesiderati quali problemi muscolari e cognitivi. Le critiche, come quella del cardiologo pediatrico Darshak Sanghavi, si appuntano sul fatto che non ci sono dati sulla capacità delle statine somministrate nell'infanzia di prevenire gli attacchi cardiaci nell'età adulta, né ci sono sui possibili effetti collaterali di un'assunzione protratta per decenni. Cinque statine sono approvate in America per l'utilizzo nei bambini con difetti genetici del colesterolo, una ha appena avuto il placet per l'uso dagli 8 anni. Abbiamo estrapolato le informazioni sull'efficacia delle statine relative all'adulto, replica l'Accademia dei pediatri; inoltre recenti studi sulle carotidi hanno dimostrato che rallentano la progressione del danno cardiovascolare in bambini ad alto rischio, e altri indicano che sono generalmente sicuri per l'uso pediatrico. Pur essendo consapevoli che i dati sono incompleti, gli eventuali rischi degli anti-colesterolo nell'infanzia sarebbero inferiori ai benefici che si attendono, considerando gli andamenti. E qui tornano le critiche: gli studi pediatrici riguardano il breve periodo, non si conoscono gli effetti a lungo termine né si sa quanto dovrebbe durare la terapia; non si sa quale sia l'impatto in bambini prepuberi, e bisogna tener conto della metabolizzazione dei farmaci che può essere anche molto diversa tra adulti e bambini. Insomma il dibattito rischia d'infuocarsi, come è avvenuto per i farmaci psichiatrici dati ai bambini.
Elettra Vecchia
