07 maggio 2004
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La possibilità di ricostruire il seno dopo la rimozione di un tumore "deve
essere offerta a tutte le donne che lo desiderano indipendentemente dall'età o dallo stato di malattia". Così si sono espressi in un recente incontro gli esperti di oncologia chirurgica ricostruttiva, una disciplina che negli ultimi vent'anni ha avuto un notevole sviluppo. Grazie ai recenti progressi, infatti, un intervento di mastectomia, da sempre così debilitante e deturpante per una donna, può avere conseguenze fisiche ed emozionali di minore entità. E la ricostruzione aiuta la donna a superare il trauma e a ritrovare autostima.
La prima questione importante riguarda quando effettuare una ricostruzione dopo una mastectomia. Benché di solito si raccomandi la ricostruzione in contemporanea, alcune pazienti possono trarre beneficio da una ricostruzione posticipata, visto che i risultati che si possono ottenere sono in genere migliori. È infatti più facile in questi casi ottenere la simmetria e, di solito, le mammelle così ricostruite hanno un aspetto più naturale rispetto a quelle ricostruite con un intervento immediato. La ricostruzione immediata risulta comunque giusta e opportuna in un gruppo ben selezionato di pazienti che non sono disposte ad accettare un intervento posticipato e con delle mammelle che soddisfino i requisiti per una ricostruzione immediata. Quali? La paziente ideale per l'intervento immediato è giovane e ha la mammella dell'altro lato piccola e non ptosica (cioè non cadente); il tumore è di piccole dimensioni e la biopsia dimostra un carcinoma minimo. Queste pazienti possono così evitare la fase di depressione e di afflizione connessa con la mutilazione. La ricostruzione posticipata invece può essere effettuata in qualsiasi momento, da pochi giorni ad anni dopo la mastectomia. Anche una prognosi non benigna della malattia non deve far accantonare la possibilità della ricostruzione; in termini di qualità di vita anche le pazienti con prognosi infausta hanno diritto all'intervento ricostruttivo e il compito del chirurgo è quello di proporre questo intervento ricostruttivo qualunque sia la prognosi della malattia.
Esistono attualmente diverse opportunità terapeutiche per una ricostruzione mammaria post-mastectomia; esse vanno dalle tecniche più semplici in più tempi mediante l'utilizzo di espansori cutanei o di protesi permanenti a espansione, a quelle più complesse che prevedono l'utilizzazione di lembi muscolari o muscolo-cutanei.
Espansori cutanei
Si tratta di un palloncino che viene posizionato sotto al muscolo pettorale, come una protesi, e viene progressivamente riempito in modo da distendere i tessuti. Il riempimento avviene attraverso una valvolina sottocutanea facilmente identificabile. Questa espansione richiede alcune settimane. Una volta raggiunto il volume stabilito è necessario un nuovo intervento di sostituzione dell'espansore nel caso si tratti di uno temporaneo, mentre se si tratta di un espansore definitivo è possibile lasciarlo in sede al pari di una protesi. Oggi si usano sempre più spesso espansori a permanenza, i quali dopo la fase di espansione tissutale possono essere lasciati in situ come protesi definitiva, limitando il numero degli interventi.
Lembo muscolo-cutaneo di latissimo del dorso
Questa procedura è utilizzata quando, con un precedente intervento di
mastectomia radicale, sono stati rimossi il muscolo grande pettorale e una notevole quantità di cute, lasciando tessuto insufficiente per contenere e ricoprire la protesi. Il chirurgo trasferisce cute e muscolo o solo muscolo, dal dorso alla zona mammaria ai fine di creare un rivestimento alla protesi. Si utilizza il muscolo latissimo del dorso situato nella parete toracica posteriore, lateralmente e al di sotto del cavo ascellare.
Lembo muscolo-cutaneo diretto addominale
In questo caso il chirurgo trasferisce nella zona mammaria uno dei muscoli retti dell'addome con la cute e il tessuto adiposo sovrastante, in toto o parzialmente, lasciandone in sede addominale una striscia laterale. Questo tipo di intervento consente di non utilizzare protesi, evitando quindi le possibili complicazioni a esse legate. Si tratta di un intervento di prima scelta per le donne con abbondante tessuto addominale. L'intervento, infine, non richiede l'adeguamento della mammella controlaterale in quanto si può, in prima istanza, creare una mammella di forma e volume molto simile.
Possibili complicanze
Come tutte le procedure chirurgiche anche l'intervento di ricostruzione comporta certi rischi. Si tratta dei possibili effetti indesiderati che si verificano quando un materiale estraneo viene impiantato nel corpo. Se una contaminazione batterica viene a contatto durante l'impianto della protesi o successivamente, può svilupparsi un'infezione: in tal caso è necessario rimuovere la protesi al fine di risolvere completamente l'infezione. Il rigetto della protesi invece non è altro che un ispessimento della capsula periprotesica, cioè della cicatrice interna che in ogni caso si forma attorno alla protesi. Nel frattempo i passi avanti a livello chirurgico sono moltissimi. Oggi la prospettiva più interessante si chiama DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap), una tecnica microchirurgica nella quale non è previsto il "sacrificio" del muscolo addominale, riducendo così il dolore post-operatorio, ma il trasferimento di un lembo di tessuto attraverso la sutura dei vasi sanguigni della mammella con quelli della zona addominale. Un intervento che, già oggi, centri d'eccellenza (Milano, Roma, Genova) garantiscono a pieno regime.
Marco Malagutti
essere offerta a tutte le donne che lo desiderano indipendentemente dall'età o dallo stato di malattia". Così si sono espressi in un recente incontro gli esperti di oncologia chirurgica ricostruttiva, una disciplina che negli ultimi vent'anni ha avuto un notevole sviluppo. Grazie ai recenti progressi, infatti, un intervento di mastectomia, da sempre così debilitante e deturpante per una donna, può avere conseguenze fisiche ed emozionali di minore entità. E la ricostruzione aiuta la donna a superare il trauma e a ritrovare autostima.
Ricostruzione immediata o differita?
La prima questione importante riguarda quando effettuare una ricostruzione dopo una mastectomia. Benché di solito si raccomandi la ricostruzione in contemporanea, alcune pazienti possono trarre beneficio da una ricostruzione posticipata, visto che i risultati che si possono ottenere sono in genere migliori. È infatti più facile in questi casi ottenere la simmetria e, di solito, le mammelle così ricostruite hanno un aspetto più naturale rispetto a quelle ricostruite con un intervento immediato. La ricostruzione immediata risulta comunque giusta e opportuna in un gruppo ben selezionato di pazienti che non sono disposte ad accettare un intervento posticipato e con delle mammelle che soddisfino i requisiti per una ricostruzione immediata. Quali? La paziente ideale per l'intervento immediato è giovane e ha la mammella dell'altro lato piccola e non ptosica (cioè non cadente); il tumore è di piccole dimensioni e la biopsia dimostra un carcinoma minimo. Queste pazienti possono così evitare la fase di depressione e di afflizione connessa con la mutilazione. La ricostruzione posticipata invece può essere effettuata in qualsiasi momento, da pochi giorni ad anni dopo la mastectomia. Anche una prognosi non benigna della malattia non deve far accantonare la possibilità della ricostruzione; in termini di qualità di vita anche le pazienti con prognosi infausta hanno diritto all'intervento ricostruttivo e il compito del chirurgo è quello di proporre questo intervento ricostruttivo qualunque sia la prognosi della malattia.
Le varie possibilità terapeutiche
Esistono attualmente diverse opportunità terapeutiche per una ricostruzione mammaria post-mastectomia; esse vanno dalle tecniche più semplici in più tempi mediante l'utilizzo di espansori cutanei o di protesi permanenti a espansione, a quelle più complesse che prevedono l'utilizzazione di lembi muscolari o muscolo-cutanei.
Espansori cutanei
Si tratta di un palloncino che viene posizionato sotto al muscolo pettorale, come una protesi, e viene progressivamente riempito in modo da distendere i tessuti. Il riempimento avviene attraverso una valvolina sottocutanea facilmente identificabile. Questa espansione richiede alcune settimane. Una volta raggiunto il volume stabilito è necessario un nuovo intervento di sostituzione dell'espansore nel caso si tratti di uno temporaneo, mentre se si tratta di un espansore definitivo è possibile lasciarlo in sede al pari di una protesi. Oggi si usano sempre più spesso espansori a permanenza, i quali dopo la fase di espansione tissutale possono essere lasciati in situ come protesi definitiva, limitando il numero degli interventi.
Lembo muscolo-cutaneo di latissimo del dorso
Questa procedura è utilizzata quando, con un precedente intervento di
mastectomia radicale, sono stati rimossi il muscolo grande pettorale e una notevole quantità di cute, lasciando tessuto insufficiente per contenere e ricoprire la protesi. Il chirurgo trasferisce cute e muscolo o solo muscolo, dal dorso alla zona mammaria ai fine di creare un rivestimento alla protesi. Si utilizza il muscolo latissimo del dorso situato nella parete toracica posteriore, lateralmente e al di sotto del cavo ascellare.
Lembo muscolo-cutaneo diretto addominale
In questo caso il chirurgo trasferisce nella zona mammaria uno dei muscoli retti dell'addome con la cute e il tessuto adiposo sovrastante, in toto o parzialmente, lasciandone in sede addominale una striscia laterale. Questo tipo di intervento consente di non utilizzare protesi, evitando quindi le possibili complicazioni a esse legate. Si tratta di un intervento di prima scelta per le donne con abbondante tessuto addominale. L'intervento, infine, non richiede l'adeguamento della mammella controlaterale in quanto si può, in prima istanza, creare una mammella di forma e volume molto simile.
Possibili complicanze
Come tutte le procedure chirurgiche anche l'intervento di ricostruzione comporta certi rischi. Si tratta dei possibili effetti indesiderati che si verificano quando un materiale estraneo viene impiantato nel corpo. Se una contaminazione batterica viene a contatto durante l'impianto della protesi o successivamente, può svilupparsi un'infezione: in tal caso è necessario rimuovere la protesi al fine di risolvere completamente l'infezione. Il rigetto della protesi invece non è altro che un ispessimento della capsula periprotesica, cioè della cicatrice interna che in ogni caso si forma attorno alla protesi. Nel frattempo i passi avanti a livello chirurgico sono moltissimi. Oggi la prospettiva più interessante si chiama DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap), una tecnica microchirurgica nella quale non è previsto il "sacrificio" del muscolo addominale, riducendo così il dolore post-operatorio, ma il trasferimento di un lembo di tessuto attraverso la sutura dei vasi sanguigni della mammella con quelli della zona addominale. Un intervento che, già oggi, centri d'eccellenza (Milano, Roma, Genova) garantiscono a pieno regime.
Marco Malagutti
