28 marzo 2008
Aggiornamenti e focus
Strategie alla pari
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La dispepsia è un disturbo piuttosto comune, caratterizzato da dolore o malessere epigastrico, con pirosi (bruciore), rigurgito acido, eruttazione frequente, nausea, gonfiore, digestione lenta. Su quali siano i migliori criteri di gestione di questa sindrome a livello di medicina primaria si è a lungo indagato, arrivando a definire algoritmi tradotti di recente in linee guida nordamericane ed europee. Quelle britanniche dell'istituto per la salute e l'eccellenza clinica (NICE) raccomandano per esempio la stessa gestione iniziale sia che predomini il dolore epigastrico sia il bruciore, senza considerare arbitrariamente che il primo è indicativo di dispepsia e il secondo di reflusso gastro-esofageo. E indicano come ugualmente appropriate la strategia "test and treat", cioè analisi e poi trattamento se c'è positività per l'infezione da H.pylori, o il trattamento empirico con gli antiacidi detti inibitori di pompa protonica. Quando sono presenti sintomi di allarme quali perdita di peso, vomito o sanguinamento andrebbe effettuata l'endoscopia gastrointestinale, mentre la maggior parte dei casi può essere gestita con il trattamento empirico; inoltre, sul piano economico, l'endoscopia è stata calcolata meno costo-efficace sia del "test and treat" sia della terapia empirica antiacida. L'appropriatezza e costo-efficacia dell'approccio "test and treat" come prima linea in confronto al trattamento empirico è però meno chiara: un aspetto di interesse clinico ed economico-sanitario, approfondito da uno studio britannico.
Si tratta del trial multicentrico, randomizzato e controllato MRC-CUBE (carbon-13 urea breath test and eradication), con l'obiettivo primario di determinare la costo-efficacia della strategia "test and treat" per l'H.pylori in confronto all'uso empirico di antiacidi e quello secondario di stabilire l'effetto rispetto ai sintomi dispeptici nel sottogruppo di soggetti con predominanza di pirosi e predominanza di dolore epigastrico. Lo studio ha riguardato 80 medici generalisti (general practice) e 699 persone tra 18 e 65 anni che si erano rivolti a loro per presenza di dolore epigastrico, pirosi o entrambi, ma in assenza di sintomi d'allarme. Due i gruppi d'intervento. Metà pazienti sono stati sottoposti al test dell'urea espirata per l'individuazione dell'H.pylori, quelli risultati positivi sono poi stati trattati per l'eradicazione (inibitore di pompa protonica omeprazolo per un mese insieme ad antibiotici claritromicina e metronidazolo per una settimana), chiedendo loro di attendere per il test del respiro d'osservazione a dodici settimane; quelli negativi hanno ricevuto solo omeprazolo per un mese. L'altra metà è stata sottoposta alla terapia empirica antiacida con l'omeprazolo per un mese. Lo studio ha avuto un carattere pragmatico, nel senso che ai medici è stata lasciata la possibilità di gestire liberamente i pazienti con sintomi ricorrenti appartenenti a entrambi i gruppi, con l'avvertenza di escludere la terapia di eradicazione per i dodici mesi del follow-up, a meno che fosse stata provata endoscopicamente un'ulcera peptica. Si sono quindi valutate la costo-efficacia espressa come costo per anni di vita aggiustati per malattia (QALY), e l'effetto sulla sintomatologia a un anno misurato con un questionario specifico per la dispepsia.
Questi i risultati. Nel gruppo "test and treat" il tasso di successi nell'eradicazione è stato del 78%; a un anno non sono emerse differenze significative tra i due gruppi in relazione a QALY, costi o sintomi dispeptici. L'approccio "test and treat" ha presentato un maggior costo iniziale, ma nel corso dei dodici mesi c'è stata una tendenza a un minore utilizzo di risorse (come ecografie, endoscopie, consulti medici), anche se con una riduzione significativa solo per il test per l'H.pylori. In sostanza il trial ha confermato la correttezza delle linee guida NICE laddove non raccomandano una strategia iniziale piuttosto che l'altra, non in quanto la via test and treat sia meno efficace o più costosa della terapia antiacida empirica, ma perché a questo livello non offre vantaggi significativi per il paziente. Gli autori notano però che nelle aree in cui la prevalenza dell'H.pylori è più bassa il trattamento antiacido empirico potrebbe avere una migliore costo-efficacia, mentre dove è più alta potrebbe essere meglio il "test and treat". Non sono inoltre emerse differenze negli esiti per i soggetti con predominanza di dolore epigastrico e pirosi, sempre a supporto delle linee guida. Ma in definitiva, è la conclusione, l'implicazione clinica dello studio è che il medico dovrebbe valutare, in assenza di sintomi d'allarme, quale strategia scegliere in accordo con il paziente, con una decisione condivisa sul fatto di eseguire inizialmente il test per l'H.pylori o solo nel caso i sintomi persistano.
Elettra Vecchia
Uno studio di tipo pragmatico
Si tratta del trial multicentrico, randomizzato e controllato MRC-CUBE (carbon-13 urea breath test and eradication), con l'obiettivo primario di determinare la costo-efficacia della strategia "test and treat" per l'H.pylori in confronto all'uso empirico di antiacidi e quello secondario di stabilire l'effetto rispetto ai sintomi dispeptici nel sottogruppo di soggetti con predominanza di pirosi e predominanza di dolore epigastrico. Lo studio ha riguardato 80 medici generalisti (general practice) e 699 persone tra 18 e 65 anni che si erano rivolti a loro per presenza di dolore epigastrico, pirosi o entrambi, ma in assenza di sintomi d'allarme. Due i gruppi d'intervento. Metà pazienti sono stati sottoposti al test dell'urea espirata per l'individuazione dell'H.pylori, quelli risultati positivi sono poi stati trattati per l'eradicazione (inibitore di pompa protonica omeprazolo per un mese insieme ad antibiotici claritromicina e metronidazolo per una settimana), chiedendo loro di attendere per il test del respiro d'osservazione a dodici settimane; quelli negativi hanno ricevuto solo omeprazolo per un mese. L'altra metà è stata sottoposta alla terapia empirica antiacida con l'omeprazolo per un mese. Lo studio ha avuto un carattere pragmatico, nel senso che ai medici è stata lasciata la possibilità di gestire liberamente i pazienti con sintomi ricorrenti appartenenti a entrambi i gruppi, con l'avvertenza di escludere la terapia di eradicazione per i dodici mesi del follow-up, a meno che fosse stata provata endoscopicamente un'ulcera peptica. Si sono quindi valutate la costo-efficacia espressa come costo per anni di vita aggiustati per malattia (QALY), e l'effetto sulla sintomatologia a un anno misurato con un questionario specifico per la dispepsia.
Scelta condivisa con il paziente
Questi i risultati. Nel gruppo "test and treat" il tasso di successi nell'eradicazione è stato del 78%; a un anno non sono emerse differenze significative tra i due gruppi in relazione a QALY, costi o sintomi dispeptici. L'approccio "test and treat" ha presentato un maggior costo iniziale, ma nel corso dei dodici mesi c'è stata una tendenza a un minore utilizzo di risorse (come ecografie, endoscopie, consulti medici), anche se con una riduzione significativa solo per il test per l'H.pylori. In sostanza il trial ha confermato la correttezza delle linee guida NICE laddove non raccomandano una strategia iniziale piuttosto che l'altra, non in quanto la via test and treat sia meno efficace o più costosa della terapia antiacida empirica, ma perché a questo livello non offre vantaggi significativi per il paziente. Gli autori notano però che nelle aree in cui la prevalenza dell'H.pylori è più bassa il trattamento antiacido empirico potrebbe avere una migliore costo-efficacia, mentre dove è più alta potrebbe essere meglio il "test and treat". Non sono inoltre emerse differenze negli esiti per i soggetti con predominanza di dolore epigastrico e pirosi, sempre a supporto delle linee guida. Ma in definitiva, è la conclusione, l'implicazione clinica dello studio è che il medico dovrebbe valutare, in assenza di sintomi d'allarme, quale strategia scegliere in accordo con il paziente, con una decisione condivisa sul fatto di eseguire inizialmente il test per l'H.pylori o solo nel caso i sintomi persistano.
Elettra Vecchia
