12 maggio 2006
Aggiornamenti e focus
Il laser ha i suoi limiti
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Miopi si nasce, o giù di lì, nel senso che è fondamentalmente la genetica a determinare se l'occhio si allungherà al punto da generare la miopia, o altri difetti di rifrazione. Difetti, non malattie. Occhiali, lenti a contatto possono infatti correggere queste situazioni. "Tuttavia i difetti di rifrazione possono generare una limitazione anche forte, per esempio per ragioni cliniche, come la forte differenza di capacità visiva tra un occhio e l'altro (anisometropie), oppure perché si svolge un lavoro per il quale indossare occhiali o lenti a contatto non è praticabile. In questo caso si può ricorrere alla chirurgia refrattiva", dice il professor Umberto Merlin, oftalmologo, per 40 anni primario oculista dell'Ospedale di Rovigo e già presidente della SOI (Società Oculistica Italiana). La chirurgia refrattiva è quindi una chirurgia funzionale, che il più delle volte interviene modificando la cornea e riesce così a correggere difetti anche importanti. Quali le tecniche e quali i difetti correggibili? La tecnica più diffusa è quella che si avvale del laser, impiegabile per intervenire su miopia, astigmatismo e ipermetropia, in tutti i casi asportando il tessuto della cornea così da ristabilire la geometria corretta. Ma ovviamente non sempre è così. "Inizialmente non conoscevamo i limiti di questa metodica "dice il professor Merlin. "Oggi invece siamo in grado® di chiarire fino a che punto si può intervenire. Nel caso della miopia non oltre le 7-8 diottrie, nel caso dell'astigmatismo fino a 5 o 6, e in ogni caso portare il difetto da oltre 6 diottria a 2 diottrie costituisce già un notevole miglioramento. L'applicazione della cheratectomia laser all'ipermetropia è più recente; anche in questo caso il limite sono 5-6 diottrie". Tra gli sviluppi futuri c'è l'uso del laser per la correzione della presbiopia, ma si tratta di un trattamento ancora in sperimentazione e, secondo Umberto Merlin, perché la tecnica sia completamente validata occorrerà almeno un altro anno di esperienze.
Non si può andare oltre? "Teoricamente, nel caso della miopia si potrebbe anche correggere un difetto da 14 diottrie, ma compromettendo la qualità della visione: il paziente sperimenta spesso la visione di aloni che possono anche impedire la guida notturna. Col tempo l'attenzione si è spostata dall'aspetto quantitativo a quello qualitativo: in altre parole, non basta "togliere le diottrie" per vedere meglio".Ma anche rispettando i limiti, come sempre in medicina, non si può parlare di risultati garantiti. "L'esecuzione dell'intervento non presenta incognite. L'occhio viene mappato da un sistema computerizzato che individua l'area su cui intervenire e programma la quantità di energia necessaria ad asportare la giusta quantità di tessuto. L'unico inconveniente può essere il movimento dell'occhio, ma il chirurgo, come vede che l'occhio si sposta può interrompere immediatamente l'azione del laser. Senza contare che oggi sono disponibili sistemi, battezzati Hi Tracker, che sono in grado di seguire perfettamente anche gli spostamenti dell'occhio stesso. Le incognite si presentano dopo: infatti il processo di cicatrizzazione è variabile da individuo a individuo e il risultato finale, cioè la correzione perfetta o la presenza di un difetto residuo dipendono da questo". Lo specialista, quindi deve fare presenti questi aspetti e anche indicare quale margine di errore c'è nella sua casistica. Operatori esperti come il professor Merlin dicono che si ha una variabilità del 10-15 per cento, vale a dire che, su un difetto di 10 diottrie, può restare una diottria, una diottria e mezzo di miopia residua. Nella maggioranza dei casi è possibile intervenire di nuovo, ma non è detto che si raggiunga la "tolleranza zero". Possono anche presentarsi, durante la cicatrizzazione, inconvenienti come le ulcere o le infezioni virali, solitamente padroneggiabili, a patto però che il paziente non diserti le visite di controllo e segua adeguatamente le indicazioni del chirurgo.
Il laser, però, non è l'unica soluzione. "Già da qualche tempo si ricorre anche all'applicazione delle cosiddette lenti fachiche: sono lentine simili alle lenti a contatto morbide che vengono applicate, attraverso una piccola incisione (bastano 2 millimetri e mezzo) a contatto con il cristallino. Sono inserite piegate o arrotolate grazie a un apposito iniettore e distese davanti o dietro all'iride". Con questo sistema si possono correggere anche 22 diottrie di miopia e in più, sottolinea il professor Merlin che usa le lenti fachiche dal 1997, si tratta di un intervento completamente reversibile: la lentina può essere asportata e sostituita senza compromettere nulla, fatti salvi i rischi, limitati, di qualsiasi intervento chirurgico.In definitiva, il difetto si può correggere e, in alcuni casi, come quello dell'anisometropia, la chirurgia refrattiva è l'unica soluzione, visto che gli occhiali non sono una soluzione adeguata e non tutti sopportano le lenti a contatto e a lungo andare si può rischiare di non usare più l'occhio col difetto maggiore. Però, detto questo, ha poco senso presentarsi al chirurgo per correggere una miopia da 0,25 diottrie.
Maurizio Imperiali
La qualità della visione
Non si può andare oltre? "Teoricamente, nel caso della miopia si potrebbe anche correggere un difetto da 14 diottrie, ma compromettendo la qualità della visione: il paziente sperimenta spesso la visione di aloni che possono anche impedire la guida notturna. Col tempo l'attenzione si è spostata dall'aspetto quantitativo a quello qualitativo: in altre parole, non basta "togliere le diottrie" per vedere meglio".Ma anche rispettando i limiti, come sempre in medicina, non si può parlare di risultati garantiti. "L'esecuzione dell'intervento non presenta incognite. L'occhio viene mappato da un sistema computerizzato che individua l'area su cui intervenire e programma la quantità di energia necessaria ad asportare la giusta quantità di tessuto. L'unico inconveniente può essere il movimento dell'occhio, ma il chirurgo, come vede che l'occhio si sposta può interrompere immediatamente l'azione del laser. Senza contare che oggi sono disponibili sistemi, battezzati Hi Tracker, che sono in grado di seguire perfettamente anche gli spostamenti dell'occhio stesso. Le incognite si presentano dopo: infatti il processo di cicatrizzazione è variabile da individuo a individuo e il risultato finale, cioè la correzione perfetta o la presenza di un difetto residuo dipendono da questo". Lo specialista, quindi deve fare presenti questi aspetti e anche indicare quale margine di errore c'è nella sua casistica. Operatori esperti come il professor Merlin dicono che si ha una variabilità del 10-15 per cento, vale a dire che, su un difetto di 10 diottrie, può restare una diottria, una diottria e mezzo di miopia residua. Nella maggioranza dei casi è possibile intervenire di nuovo, ma non è detto che si raggiunga la "tolleranza zero". Possono anche presentarsi, durante la cicatrizzazione, inconvenienti come le ulcere o le infezioni virali, solitamente padroneggiabili, a patto però che il paziente non diserti le visite di controllo e segua adeguatamente le indicazioni del chirurgo.
E a parte il laser...
Il laser, però, non è l'unica soluzione. "Già da qualche tempo si ricorre anche all'applicazione delle cosiddette lenti fachiche: sono lentine simili alle lenti a contatto morbide che vengono applicate, attraverso una piccola incisione (bastano 2 millimetri e mezzo) a contatto con il cristallino. Sono inserite piegate o arrotolate grazie a un apposito iniettore e distese davanti o dietro all'iride". Con questo sistema si possono correggere anche 22 diottrie di miopia e in più, sottolinea il professor Merlin che usa le lenti fachiche dal 1997, si tratta di un intervento completamente reversibile: la lentina può essere asportata e sostituita senza compromettere nulla, fatti salvi i rischi, limitati, di qualsiasi intervento chirurgico.In definitiva, il difetto si può correggere e, in alcuni casi, come quello dell'anisometropia, la chirurgia refrattiva è l'unica soluzione, visto che gli occhiali non sono una soluzione adeguata e non tutti sopportano le lenti a contatto e a lungo andare si può rischiare di non usare più l'occhio col difetto maggiore. Però, detto questo, ha poco senso presentarsi al chirurgo per correggere una miopia da 0,25 diottrie.
Maurizio Imperiali
