Glaucoma

05 luglio 2019

Glaucoma



Indice


Definizione


Il glaucoma è una malattia oculare lenta ma progressiva, accompagnata generalmente da un aumento della pressione intraoculare, con danno del nervo ottico. Il glaucoma si manifesta in presenza di squilibri fra la produzione e il drenaggio del liquido oculare (umore acqueo), dovuta all'ostruzione delle vie di deflusso del liquido nel sistema venoso. Nel glaucoma ad angolo aperto si ha una ostruzione graduale dei canali di deflusso. Nel più raro glaucoma ad angolo chiuso, i sistemi di deflusso si ostruiscono invece improvvisamente. L'aumento della pressione all'interno del globo oculare comprime i piccoli vasi ematici e le fibre del nervo ottico, determinando una progressiva perdita della vista che può portare alla cecità.

Secondo l'OMS ne sono affette circa 55 milioni di persone nel mondo. Si tratta della seconda causa di cecità a livello planetario dopo la cataratta, ma è la prima a carattere irreversibile; in Italia si stima che colpisca circa un milione di persone ma la metà di esse non ne sarebbero a conoscenza perché non effettuano visite oculistiche periodiche complete (con controllo del fondo oculare, del tono ovvero della pressione oculare e del campo visivo).
La disabilità visiva provocata dal glaucoma (compresa l'ipovisione) si può prevenire purché la malattia sia diagnosticata e curata tempestivamente. Generalmente questa patologia colpisce dopo i 40 anni.

La pressione intraoculare deve essere normalmente compresa tra i 10 e i 20 millimetri di mercurio (mmHg). Il glaucoma è generalmente associato a valori superiori a 20-21 mmHg, ma esiste anche una forma di glaucoma a bassa pressione in cui vengono prodotti danni al nervo ottico (pur con valori pressori compresi nei limiti normali) che sembra dipendere da uno scarso afflusso di sangue al nervo ottico, il quale a sua volta provoca la progressiva atrofizzazione delle fibre nervose. Inoltre bisogna tenere conto anche dello spessore della cornea e dell'eventuale presenza di una miopia elevata.

Per approfondire:

Cause


Alcune forme possono essere secondarie ad altre patologie (come infezioni, tumori, cataratta). Il glaucoma ad angolo aperto ha una componente ereditaria. Fattori predisponenti alla comparsa di glaucoma sono: l'età, l'ipermetropia, la miopia, il diabete e l'uso prolungato di corticosteroidi.

Ma si tratta di una patologia multifattoriale. Un primo fattore di rischio è la pressione alta dell'occhio. La pressione oculare normale è compresa, in genere, tra 8 e 21 mmHg. Quando c'è un eccesso di produzione di umor acqueo, cioè il liquido contenuto nell'occhio, oppure quando c'è un ostacolo al suo deflusso, si ha un aumento della pressione, che danneggia a lungo andare la testa del nervo ottico. Il secondo fattore di rischio rilevante è l'età, tutti i pazienti sono al di sopra dei 40 anni. Quindi c'è la familiarità per il glaucoma, chi ha in famiglia una storia di malattia, inevitabilmente corre più rischio. Infine sarebbe meglio sottoporsi a una visita per i soggetti n terapia cronica con i cortisonici.

Sintomi

Negli stadi iniziali il glaucoma ad angolo aperto non causa particolari sintomi. Gradualmente, compare una lenta perdita della capacità visiva, caratterizzata dallo sviluppo di scotomi o zone cieche, che si accrescono gradualmente fino a confluire fra loro. Di solito viene persa prima la visione periferica.

Nel glaucoma ad angolo chiuso i sintomi compaiono improvvisamente a causa del rapido innalzamento della pressione intraoculare, sotto forma di intenso dolore e cefalea, occhi iniettati di sangue, offuscamento della vista e comparsa di aloni attorno alle fonti luminose.

Il glaucoma acuto ad angolo chiuso è raro e spesso non viene diagnosticato perché la sintomatologia è ambigua. In  alcuni pazienti, tuttavia, i sintomi descritti sono nascosti dalla presenza di nausea, vomito e mal di testa, che fanno pensare a problemi gastrici o neurologici. La diagnosi corretta si ottiene misurando la pressione intraoculare durante l'attacco acuto oppure effettuando un esame con il gonioscopio, uno strumento che permette di vedere l'occlusione (causata da detriti cellulari) dell'angolo nella camera interna dell'occhio.
La terapia farmacologica, in questi casi, prevede: acetazolamide per via orale o endovenosa, beta bloccanti e pilocarpina (per indurre miosi) per via topica. Se questi interventi non sono sufficienti si può intervenire con il laser per creare un piccolo foro alla periferia dell'iride, in modo da annullare il blocco della pupilla.


Diagnosi

L'unico modo per effettuare una diagnosi precoce di glaucoma è sottoporsi a una visita oculistica completa. Nel corso della visita i parametri che devono essere controllati sono:
  1. la pressione dell'occhio (pressione intraoculare). Con il tonometro può essere valutata la pressione all'interno del bulbo oculare in modo da individuare tempestivamente un eventuale aumento

  2. l'aspetto del nervo ottico. Con l'oftalmoscopio il nervo ottico può essere osservato direttamente dallo specialista: nel caso del glaucoma si evidenzia un aumento della cosiddetta escavazione papillare

  3. il campo visivo (esame: perimetria computerizzata). È un metodo d'indagine con cui si misura la sensibilità delle diverse zone della retina. Permette d'identificare precocemente i danni e di valutare l'efficacia della terapia molto meglio che con i precedenti metodi di perimetria manuale. Secondo alcune stime il glaucoma colpisce il 3,54% delle persone di età compresa tra i 40 e gli 80 anni [3]

  4. valutazione del disco ottico (effettuata anche con nuovi metodi: CSLO (oftalmoscopia laser confocale), l'SLP (polarimetria a scansione laser) e l'OCT (tomografia a coerenza ottica).
La gonioscopia, per visualizzare le strutture di drenaggio oculare, permette di differenziare le forme ad angolo aperto da quelle ad angolo chiuso.

Per approfondire:

Cure

Il danno visivo dovuto al glaucoma non è reversibile, tuttavia un trattamento adeguato può prevenire l'ulteriore perdita della vista. La terapia è basata su farmaci topici (colliri) e su l'intervento chirurgico. Vengono utilizzate gocce oculari contenenti beta-bloccanti, analoghi delle prostaglandine, alfa-agonisti, inibitori dell'anidrasi carbonica e agenti colinergici. L'intervento chirurgico si rende necessario nei casi che non rispondono alla terapia farmacologica e nelle forme ad angolo chiuso. Possono essere impiegati trattamenti con il laser (trabeculoplastica, iridotomia) o interventi di filtrazione (trabeculectomia).

I farmaci utilizzati nel glaucoma mirano a ridurre la pressione interna dell'occhio con due differenti meccanismi: diminuendo la produzione dell'umor acqueo o facilitandone il deflusso. In ogni caso, riescono a mantenere la pressione oculare entro valori normali, evitando così che il nervo ottico possa essere danneggiato. Il loro effetto, però, permane solo finché vengono assunti; ecco perché la terapia, una volta iniziata, si protrae in genere per tutta la vita. La somministrazione cronica di questi farmaci, anche quando avviene per via locale, comporta il loro assorbimento a livello sistemico. Giorno dopo giorno una piccola parte del medicinale si distribuisce nell'organismo: si dice che il farmaco perde la sua selettività perché va ad agire anche in altri organi, che non necessiterebbero la sua azione. Per questo motivo si manifestano gli effetti collaterali, cui ci si può in parte sottrarre cambiando il tipo di medicinale; fortunatamente, infatti, sono molti i farmaci disponibili per il glaucoma.

Inibitori dell'anidrasi carbonica: acetazolamide, diclofenamide, dorzolamide, brinzolamide.
L'anidrasi carbonica è un enzima presente a livello renale e oculare, bloccandola si ottiene un effetto diuretico e una minor produzione di umor acqueo, quindi una riduzione della pressione endoculare. I farmaci di questa classe possono dare febbre e rash cutaneo, inoltre potenziano l'azione degli antidepressivi triciclici, mentre riducono l'effetto dell'acido acetilsalicilico e del litio.

Agonisti colinergici (parasimpaticomimetici): sono quei principi attivi che imitano le azioni del sistema nervoso parasimpatico, comportandosi come il neurotrasmettitore acetilcolina. Carbacolo, pilocarpina, aceclidina aumentano il deflusso dell'umor acqueo attraverso le strutture trabecolari e inducono miosi (restringimento della pupilla). Possono causare congiuntivite, irritazione e bruciore oculare, lacrimazione e miopia.

Agonisti adrenergici (simpaticomimetici): sono i principi attivi che imitano le azioni della noradrenalina, il neurotrasmettitore del sistema nervoso simpatico. Clonidina, apraclonidina, brimonidina, dipivefrina riducono il flusso sanguigno nel corpo ciliare diminuendo, di conseguenza, la produzione di umor acqueo. Effetti indesiderati: retrazione della palpebra superiore, sbiancamento della congiuntiva, bruciore, sensazione di corpo estraneo, mal di testa, insonnia.

Beta bloccanti: sono antagonisti dei precedenti, cui però si possono associare perché la loro azione è limitata ai soli recettori beta (beta1 per i principi attivi più nuovi). Timololo, betazololo, befunololo, carteololo, levobunololo e metipranololo diminuiscono la produzione di umor acqueo. Sono controindicati nei pazienti che soffrono di asma, di broncopneumopatia cronica ostruttiva, di alterazioni del ritmo cardiaco, di insufficienza cardiaca. Effetti collaterali: mal di testa, astenia, aritmie, ipotensione, edemi, diarrea, nausea, vertigini, insonnia, secchezza delle fauci e delle congiuntive, dispnea, tosse, orticaria.


Farmaci

Di seguito è riportato l'elenco dei principi attivi maggiormente utilizzati nella cura di questa patologia. E' sempre necessario consultare il proprio medico per la scelta del principio attivo e la posologia più indicati per il paziente.



Vedi anche:


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