20 settembre 2010
Aggiornamenti e focus, Speciale salute del cuore
Trapianto di reni
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Come per la malattie gravi proprie del tessuto muscolare del cuore (cardiomiopatia dilatativa), anche per l'insufficienza renale cronica la sola cura alternativa alla dialisi è il trapianto. Una strada complessa, non tanto per problemi di natura tecnica, quanto per gli aspetti sanitari e sociali, in particolare la disponibilità di organi. Trattandosi dunque di una risorsa limitata si è presentata anche la necessità di selezionare in qualche modo i candidati.
Per ora i criteri di esclusione adottati sono pochi e ben definiti:
Malattia cardiovascolare. I pazienti che soffrono di disturbi coronarici o cardiomiopatia non sono candidabili al trapianto perchè l'intervento potrebbe provocare o favorire l'infarto. In molti casi, però, è possibile correggere la situazione ricorrendo al bypass o all'angioplastica se si tratta di coronaropatie.
Infezioni. Inevitabilmente il trapianto è accompagnato terapie antirigetto che agiscono riducendo le difese immunitarie. In questa situazione, qualsiasi infezione virale o batterica non controllata può rappresentare un grave pericolo. L'unica parziale eccezione sono le infezioni virali croniche come l'epatite C e B, sempre che non siano in fase attiva o non abbiano già provocato cirrosi epatica.
Tumori. Aver sofferto di un tumore, anche apparentemente guarito è una controindicazione al trapianto di rene. Come nel caso delle infezioni, il trattamento immunosoppressivo può favorire lo sviluppo dei tumori. Sole eccezioni sono i carcinomi in situ (cioè estremamente localizzati), i tumori cutanei superficiali e i casi in cui il tumore è stato curato, si è ottenuta la guarigione clinica e da dieci anni non ci sono segni di metastasi.
Occlusione dei grandi vasi. E' impossibile procedere al trapianto quando vi è occlusione bilaterale dell'arteria iliaca o dell'aorta (prevalentemente dovuta ad aterosclerosi) e lo stesso vale per l'occlusione della vena iliaca e della vana cava. Infatti questo impedisce di collegare i vasi del rene impiantato al resto del sistema vascolare, anche se in alcuni casi è possibile usare vasi artificiali in dacron e collegare l'organo all'arteria femorale.
Altre controindicazioni. In questo capitolo rientrano la presenza di una malattia polmonare che renda impraticabile l'intervento chirurgico, l'incapacità del paziente di seguire uno schema terapeutico (cioè di assumere i farmaci necessari), la tossicodipendenza. Si è anche molto parlato dell'età come di un fattore che potrebbe sconsigliare l'intervento. Il presupposto è che comunque l'aspettativa di vita di un ultrasessantacinquenne è inferiore a quella dei più giovani ma che, d'altra parte, è più difficile nei pazienti anziani che il rene trapiantato vada perso per colpa del rigetto. Di conseguenza, non si potrebbe a rigore sostenere che l'età avanzata renda inutile, per così dire, il trapianto. Tuttavia alcuni studi anche recenti indicherebbero che non è vero che nei pazienti ''over 65'' la perdita del rene a causa del rigetto è meno frequente, ragion per cui, in situazioni di carenza di organi potrebbe essere opportuno privilegiare i più giovani. In ogni caso, a oggi un criterio di questo tipo non è ancora stato adottato ufficialmente da nessuno.
L'esito del trapianto
Malgrado le inevitabili difficoltà di qualsiasi intervento chirurgico maggiore, il trapianto ha innegabili vantaggi rispetto alla dialisi. Dal punto di vista soggettivo, il paziente non accusa più disturbi invalidanti, come il continuo senso di spossatezza, ma soprattutto le funzioni fisiologiche sono garantite meglio di quanto posa fare la dialisi, soprattutto per quanto riguarda lo smaltimento dei fosfati.
Purtroppo neppure il trapianto è una cura nel senso di un rimedio definitivo della situazione, in quanto il ''nuovo'' rene difficilmente può durare tutta la vita in un paziente relativamente giovane. Va invece ridimensionato il pericolo del rigetto a breve termine. Dal 70 all'80 per cento dei trapianti è ancora funzionale a un anno dall'intervento. In ogni caso, il rigetto acuto può essere fatto rientrare e una volta superata la crisi la situazione ritorna alla normalità. Uno studio pubblicato quest'anno, inoltre, ha mostrato come le crisi di rigetto superate non costituiscano un fattore di rischio ai fini della sopravvivenza del rene impiantato.
Un altro aspetto che si è ritenuto potesse incidere sull'esito era il sesso, perchè le reazioni immunitarie sono differenti nell'uomo e nella donna. Ricerche recenti però indicano che in realtà la sopravvivenza del rene non differisce tra i due sessi, quello che cambia è che il rigetto acuto è leggermente più frequente nelle donne e, viceversa, quello cronico sembra più facile nell'uomo.
Difficile in questi casi dare delle cifre complessive. Però, per quanto riguarda l'Unione Europea, nel 1995 il 6,5% dei pazienti in dialisi aveva ricevuto un trapianto, e di tutti i pazienti trapiantati soltanto il 4% aveva dovuto ritornare alla dialisi. Inoltre, al di là di ogni altra considerazione, mentre la mortalità per tutte le cause tra i pazienti in dialisi oscilla dal 5 al 30% in funzione della casistica, in chi ha subito un trapianto anche nelle casistiche meno favorevoli non supera il 6%.
Tra gli esiti del trapianto non vanno poi dimenticati gli aspetti sanitari ed economici. In un certo senso, effettuare il trapianto può essere conveniente, in quanto se è vero che il costo dell'intervento è alto, negli anni successivi il costo delle terapie è inferiore. Secondo studi statunitensi, il trattamento dialitico richiede da 20 a 30.000 dollari anno, mentre il trapianto e le cure necessarie nel primo anno costano da 30 a 50.000 dollari. Tuttavia, negli anni successivi la terapia di mantenimento comporta una spesa non superiore a 5-10.000 dollari anno.
Se il donatore è vivente
Nel trapianto di rene interviene un elemento assente negli altri casi, con la sola eccezione del trapianto di midollo osseo e del trapianto di fegato, cioè la possibilità di prelevare l'organo da un donatore vivo. Questa pratica è da tempo attuata anche in Italia ma soltanto tra consanguinei e, più recentemente, si è ampliata ai parenti non consanguinei, vale a dire il coniuge. La donazione tra estranei viene invece guardata con una certa diffidenza, non fosse altro che per il sospetto non escludibile a priori di un compenso economico. E' vero che in altri paesi, per esempio l'India, in passato non si sono avute analoghe preoccupazioni, e quindi si sono avuti anche ''viaggi della speranza'' allo scopo di acquistare un rene. In effetti il trapianto da donatore vivente sembra avere dei vantaggi anche in termini di riuscita dell'intervento. Uno studio pubblicato nel 1994 dava conto dell'esperienza del Servizio trapianti d'organo della II clinica chirurgica dell'Università La Sapienza di Roma, uno dei primi ad attuare la donazione tra coniugi, ed è emerso che i risultati ottenuti erano sovrapponibili a quelli del trapianto tra consanguinei e, in entrambi i casi, superiori a quelli ottenuti con il prelievo da cadavere.
Un ulteriore vantaggio del trapianto da donatore vivente è la possibilità di attuare l'intervento ''preventivo'' cioè prima di avviare alla dialisi il paziente. Un recentissimo studio statunitense, condotto analizzando oltre 8.000 casi ha dimostrato che se si attua il trapianto preventivo da donatore vivente il rischio di rigetto nel primo anno si riduce del 52%, e dell'82% nel secondo anno. Questo sembrerebbe indicare che quanto più a lungo dura la dialisi tanto più si riduce la percentuale dei successi (peraltro piuttosto buona), anche se ancora non è possibile quantificare precisamente questa correlazione. Sta di fatto che nel 2000 in Italia i trapianti di rene da donatore vivente sono stati 88.
Qual è la situazione italiana?
Secondo i dati divulgati dall'Associazione Italiana Donatori Organi (AIDO), nel 2000 sono stati eseguiti 1217 trapianti di rene singolo e 48 trapianti di entrambi i reni.
Come sempre a guidare la classifica sono state le regioni settentrionali:
Regione N° trapianti Lombardia 261 (3 doppi) Veneto 179 (13 doppi) Emilia - Romagna 156 Toscana 112 (5 doppi) Piemonte 112 (20 doppi) Lazio 99 Liguria 59 (4 doppi) Puglia 68 (3 doppi) Sardegna 41 Umbria 20 Friuli - Venezia Giulia 39 Campania 32 Calabria 22 Sicilia 17
Infine, i centri abilitati a eseguire interventi di trapianto di rene sono 48 e 16 quelli abilitati al trapianto di rene e pancreas. Negli anni, il numero di trapianti eseguiti è cresciuto costantemente, ma il dato più preoccupante sono i tempi di attesa cui devono sottostare i pazienti in dialisi: la media è di 7-8 anni, sempre secondo i dati forniti dall'AIDO. E' troppo? Sì è troppo.
Per ora i criteri di esclusione adottati sono pochi e ben definiti:
Malattia cardiovascolare. I pazienti che soffrono di disturbi coronarici o cardiomiopatia non sono candidabili al trapianto perchè l'intervento potrebbe provocare o favorire l'infarto. In molti casi, però, è possibile correggere la situazione ricorrendo al bypass o all'angioplastica se si tratta di coronaropatie.
Infezioni. Inevitabilmente il trapianto è accompagnato terapie antirigetto che agiscono riducendo le difese immunitarie. In questa situazione, qualsiasi infezione virale o batterica non controllata può rappresentare un grave pericolo. L'unica parziale eccezione sono le infezioni virali croniche come l'epatite C e B, sempre che non siano in fase attiva o non abbiano già provocato cirrosi epatica.
Tumori. Aver sofferto di un tumore, anche apparentemente guarito è una controindicazione al trapianto di rene. Come nel caso delle infezioni, il trattamento immunosoppressivo può favorire lo sviluppo dei tumori. Sole eccezioni sono i carcinomi in situ (cioè estremamente localizzati), i tumori cutanei superficiali e i casi in cui il tumore è stato curato, si è ottenuta la guarigione clinica e da dieci anni non ci sono segni di metastasi.
Occlusione dei grandi vasi. E' impossibile procedere al trapianto quando vi è occlusione bilaterale dell'arteria iliaca o dell'aorta (prevalentemente dovuta ad aterosclerosi) e lo stesso vale per l'occlusione della vena iliaca e della vana cava. Infatti questo impedisce di collegare i vasi del rene impiantato al resto del sistema vascolare, anche se in alcuni casi è possibile usare vasi artificiali in dacron e collegare l'organo all'arteria femorale.
Altre controindicazioni. In questo capitolo rientrano la presenza di una malattia polmonare che renda impraticabile l'intervento chirurgico, l'incapacità del paziente di seguire uno schema terapeutico (cioè di assumere i farmaci necessari), la tossicodipendenza. Si è anche molto parlato dell'età come di un fattore che potrebbe sconsigliare l'intervento. Il presupposto è che comunque l'aspettativa di vita di un ultrasessantacinquenne è inferiore a quella dei più giovani ma che, d'altra parte, è più difficile nei pazienti anziani che il rene trapiantato vada perso per colpa del rigetto. Di conseguenza, non si potrebbe a rigore sostenere che l'età avanzata renda inutile, per così dire, il trapianto. Tuttavia alcuni studi anche recenti indicherebbero che non è vero che nei pazienti ''over 65'' la perdita del rene a causa del rigetto è meno frequente, ragion per cui, in situazioni di carenza di organi potrebbe essere opportuno privilegiare i più giovani. In ogni caso, a oggi un criterio di questo tipo non è ancora stato adottato ufficialmente da nessuno.
L'esito del trapianto
Malgrado le inevitabili difficoltà di qualsiasi intervento chirurgico maggiore, il trapianto ha innegabili vantaggi rispetto alla dialisi. Dal punto di vista soggettivo, il paziente non accusa più disturbi invalidanti, come il continuo senso di spossatezza, ma soprattutto le funzioni fisiologiche sono garantite meglio di quanto posa fare la dialisi, soprattutto per quanto riguarda lo smaltimento dei fosfati.
Purtroppo neppure il trapianto è una cura nel senso di un rimedio definitivo della situazione, in quanto il ''nuovo'' rene difficilmente può durare tutta la vita in un paziente relativamente giovane. Va invece ridimensionato il pericolo del rigetto a breve termine. Dal 70 all'80 per cento dei trapianti è ancora funzionale a un anno dall'intervento. In ogni caso, il rigetto acuto può essere fatto rientrare e una volta superata la crisi la situazione ritorna alla normalità. Uno studio pubblicato quest'anno, inoltre, ha mostrato come le crisi di rigetto superate non costituiscano un fattore di rischio ai fini della sopravvivenza del rene impiantato.
Un altro aspetto che si è ritenuto potesse incidere sull'esito era il sesso, perchè le reazioni immunitarie sono differenti nell'uomo e nella donna. Ricerche recenti però indicano che in realtà la sopravvivenza del rene non differisce tra i due sessi, quello che cambia è che il rigetto acuto è leggermente più frequente nelle donne e, viceversa, quello cronico sembra più facile nell'uomo.
Difficile in questi casi dare delle cifre complessive. Però, per quanto riguarda l'Unione Europea, nel 1995 il 6,5% dei pazienti in dialisi aveva ricevuto un trapianto, e di tutti i pazienti trapiantati soltanto il 4% aveva dovuto ritornare alla dialisi. Inoltre, al di là di ogni altra considerazione, mentre la mortalità per tutte le cause tra i pazienti in dialisi oscilla dal 5 al 30% in funzione della casistica, in chi ha subito un trapianto anche nelle casistiche meno favorevoli non supera il 6%.
Tra gli esiti del trapianto non vanno poi dimenticati gli aspetti sanitari ed economici. In un certo senso, effettuare il trapianto può essere conveniente, in quanto se è vero che il costo dell'intervento è alto, negli anni successivi il costo delle terapie è inferiore. Secondo studi statunitensi, il trattamento dialitico richiede da 20 a 30.000 dollari anno, mentre il trapianto e le cure necessarie nel primo anno costano da 30 a 50.000 dollari. Tuttavia, negli anni successivi la terapia di mantenimento comporta una spesa non superiore a 5-10.000 dollari anno.
Se il donatore è vivente
Nel trapianto di rene interviene un elemento assente negli altri casi, con la sola eccezione del trapianto di midollo osseo e del trapianto di fegato, cioè la possibilità di prelevare l'organo da un donatore vivo. Questa pratica è da tempo attuata anche in Italia ma soltanto tra consanguinei e, più recentemente, si è ampliata ai parenti non consanguinei, vale a dire il coniuge. La donazione tra estranei viene invece guardata con una certa diffidenza, non fosse altro che per il sospetto non escludibile a priori di un compenso economico. E' vero che in altri paesi, per esempio l'India, in passato non si sono avute analoghe preoccupazioni, e quindi si sono avuti anche ''viaggi della speranza'' allo scopo di acquistare un rene. In effetti il trapianto da donatore vivente sembra avere dei vantaggi anche in termini di riuscita dell'intervento. Uno studio pubblicato nel 1994 dava conto dell'esperienza del Servizio trapianti d'organo della II clinica chirurgica dell'Università La Sapienza di Roma, uno dei primi ad attuare la donazione tra coniugi, ed è emerso che i risultati ottenuti erano sovrapponibili a quelli del trapianto tra consanguinei e, in entrambi i casi, superiori a quelli ottenuti con il prelievo da cadavere.
Un ulteriore vantaggio del trapianto da donatore vivente è la possibilità di attuare l'intervento ''preventivo'' cioè prima di avviare alla dialisi il paziente. Un recentissimo studio statunitense, condotto analizzando oltre 8.000 casi ha dimostrato che se si attua il trapianto preventivo da donatore vivente il rischio di rigetto nel primo anno si riduce del 52%, e dell'82% nel secondo anno. Questo sembrerebbe indicare che quanto più a lungo dura la dialisi tanto più si riduce la percentuale dei successi (peraltro piuttosto buona), anche se ancora non è possibile quantificare precisamente questa correlazione. Sta di fatto che nel 2000 in Italia i trapianti di rene da donatore vivente sono stati 88.
Qual è la situazione italiana?
Secondo i dati divulgati dall'Associazione Italiana Donatori Organi (AIDO), nel 2000 sono stati eseguiti 1217 trapianti di rene singolo e 48 trapianti di entrambi i reni.
Come sempre a guidare la classifica sono state le regioni settentrionali:
Regione N° trapianti Lombardia 261 (3 doppi) Veneto 179 (13 doppi) Emilia - Romagna 156 Toscana 112 (5 doppi) Piemonte 112 (20 doppi) Lazio 99 Liguria 59 (4 doppi) Puglia 68 (3 doppi) Sardegna 41 Umbria 20 Friuli - Venezia Giulia 39 Campania 32 Calabria 22 Sicilia 17
Infine, i centri abilitati a eseguire interventi di trapianto di rene sono 48 e 16 quelli abilitati al trapianto di rene e pancreas. Negli anni, il numero di trapianti eseguiti è cresciuto costantemente, ma il dato più preoccupante sono i tempi di attesa cui devono sottostare i pazienti in dialisi: la media è di 7-8 anni, sempre secondo i dati forniti dall'AIDO. E' troppo? Sì è troppo.
