21 febbraio 2007
Aggiornamenti e focus
Se l'obiettivo è un figlio
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La cause dell'assenza di ovulazione nelle donne con disturbi della fertilità possono essere varie, la più comune è la sindrome dell'ovaio policistico. Rientrano nel quadro clinico un ciclo mestruale irregolare, un eccesso di ormoni androgeni, la presenza di cisti nell'ovaio, cui possono associarsi anche resistenza insulinica e obesità. I dati statunitensi riportano che il 35% dei 6,7 milioni di donne con problemi di fertilità vengono trattate con farmaci che inducono l'ovulazione. Uno dei più diffusi in questo tipo di terapia è il clomifene, un anti-estrogenico orale che promuove il rilascio dell'ormone follicolo-stimolante da parte della ghiandola pituitaria, e quindi stimola lo sviluppo del follicolo e di conseguenza l'ovulazione. E' una soluzione efficace, responsabile di un tasso di gravidanza del 56% dopo sei cicli di trattamento e del 73% dopo nove cicli.
Ma non è l'unica soluzione che, per altro, comporta un certo rischio di gravidanze multiple che raggiungono un tasso del 5-10% e non è orientata a risolvere gli altri aspetti della sindrome come l'iperandrogenismo e l'iperinsulinemia. Quando, invece, intervenendo sulla resistenza insulinica si riduce l'iperandrogenismo e si induce l'ovulazione. Con questo obiettivo è stata introdotta la metformina. In uno studio su donne obese è stata testata la combinazione dei due farmaci. Inizialmente si somministrava solo metformina o un placebo poi si aggiungeva il clomifene se non si verificava l'ovulazione. Nell'89% dei casi si verificava l'ovulazione con la metformina o spontaneamente o con l'aggiunta del clomifene, contro il 12% delle donne trattate con placebo con o senza clomifene. Risultati analoghi sono stati riscontrati da una metanalisi su 13 studi: la presenza di metformina nella terapia aumentava di quattro volte il tasso di ovulazione.
Ma per valutare l'efficacia di una terapia forse è bene domandarsi qual è il suo obiettivo. Per trattare la sindrome dell'ovaio policistico è sufficiente arrivare all'ovulazione per trarre conclusioni positive sull'efficacia. Ma se è l'infertilità che va risolta, l'ovulazione non è sufficiente come esito, lo è invece la nascita di un figlio. Sono di questo avviso i ricercatori che hanno pubblicato il loro lavoro sul New England Journal of Medicine, che hanno stabilito come end point delle terapie testate la nascita di una bambino in donne infertili. In questo caso, contrariamente a quanto verificato da altri studi, i dati deponevano a favore del clomifene, nel gruppo in trattamento la percentuale di nascite era tripla rispetto al gruppo in terapia con metformina (22,5% vs 7,2%). La combinazione offriva un certo vantaggio (26,8%) ma non significativo, anche se il tasso di ovulazione era il più alto che si poteva ottenere. I cinque parti gemellari registrati erano tutti concentrati nei gruppi trattati con il clomifene, un rischio basso, ma comunque presente. I benefici metabolici della metformina restano validi, anche in questo caso: da sola o in combinazione migliorava la sensibilità all'insulina con effetti anche sull'indice di massa corporea, al punto che non si può escludere un parziale vantaggio. Ma come trattamento di prima linea dell'infertilità, in questa popolazione di donne, il clomifene resta la scelta più efficace.
Simona Zazzetta
Affrontata su più fronti
Ma non è l'unica soluzione che, per altro, comporta un certo rischio di gravidanze multiple che raggiungono un tasso del 5-10% e non è orientata a risolvere gli altri aspetti della sindrome come l'iperandrogenismo e l'iperinsulinemia. Quando, invece, intervenendo sulla resistenza insulinica si riduce l'iperandrogenismo e si induce l'ovulazione. Con questo obiettivo è stata introdotta la metformina. In uno studio su donne obese è stata testata la combinazione dei due farmaci. Inizialmente si somministrava solo metformina o un placebo poi si aggiungeva il clomifene se non si verificava l'ovulazione. Nell'89% dei casi si verificava l'ovulazione con la metformina o spontaneamente o con l'aggiunta del clomifene, contro il 12% delle donne trattate con placebo con o senza clomifene. Risultati analoghi sono stati riscontrati da una metanalisi su 13 studi: la presenza di metformina nella terapia aumentava di quattro volte il tasso di ovulazione.
Efficace in cosa?
Ma per valutare l'efficacia di una terapia forse è bene domandarsi qual è il suo obiettivo. Per trattare la sindrome dell'ovaio policistico è sufficiente arrivare all'ovulazione per trarre conclusioni positive sull'efficacia. Ma se è l'infertilità che va risolta, l'ovulazione non è sufficiente come esito, lo è invece la nascita di un figlio. Sono di questo avviso i ricercatori che hanno pubblicato il loro lavoro sul New England Journal of Medicine, che hanno stabilito come end point delle terapie testate la nascita di una bambino in donne infertili. In questo caso, contrariamente a quanto verificato da altri studi, i dati deponevano a favore del clomifene, nel gruppo in trattamento la percentuale di nascite era tripla rispetto al gruppo in terapia con metformina (22,5% vs 7,2%). La combinazione offriva un certo vantaggio (26,8%) ma non significativo, anche se il tasso di ovulazione era il più alto che si poteva ottenere. I cinque parti gemellari registrati erano tutti concentrati nei gruppi trattati con il clomifene, un rischio basso, ma comunque presente. I benefici metabolici della metformina restano validi, anche in questo caso: da sola o in combinazione migliorava la sensibilità all'insulina con effetti anche sull'indice di massa corporea, al punto che non si può escludere un parziale vantaggio. Ma come trattamento di prima linea dell'infertilità, in questa popolazione di donne, il clomifene resta la scelta più efficace.
Simona Zazzetta
