14 dicembre 2007
Aggiornamenti e focus, Speciale Depressione
Depresso, non matto
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La depressione è un tema ampiamente trattato, e il termine stesso entra quotidianamente nei discorsi (il più delle volte a sproposito). Ma a dispetto dell'apparente disinvoltura, su questo disturbo, come in genere su tutte le malattie psichiatriche, gravano ancora parecchi pregiudizi. Pregiudizi che riguardano sia la natura della depressione, sia la sua terapia e, soprattutto, la necessità di ricorrere allo psichiatra. E' il caso quindi di chiarire alcuni punti fondamentali con il professor Antonio Vita, primario psichiatra.
Innanzi tutto la depressione è una malattia mentale?
Va premesso che la vecchia concezione di malattia mentale è superata. Non a caso l'OMS aveva lanciato, in occasione dell'anno della Giornata Mondiale della Salute Mentale celebrata nel 2001, il motto "contro il pregiudizio, il coraggio delle cure". Un invito a considerare i disturbi psichiatrici alla stregua delle altre malattie a carico dei diversi organi.
Per la depressione, in particolare, va tenuto presente che se la si intende come sintomo è praticamenteubiquitaria, si presenta in tutti, in reazione a diverse situazioni, ma soprattutto ad episodi di perdita o lutto. In questo caso non si può nemmeno parlare di disturbo. Il discorso cambia quando si passa alla cosiddetta sindrome, cioè quando al calo dell'umore si associano altri sintomi: mancanza di iniziativa, la perdita di piacere nello svolgimento delle attività quotidiane, la presenza di ansia non giustificata dalle circostanze esterne. A questi si possono affiancare sintomi fisici quali l'inappetenza, la perdita di peso e l'insonnia. Quest'ultima si manifesta soprattutto come risveglio precoce o come sonno interrotto più volte. Ma anche così non si è alla malattia vera e propria.
Che si ha quando...
Quando la sindrome risulta sganciata dagli avvenimenti esterni: questa costellazione di sintomi si ripresenta ciclicamente, senza che nessun avvenimento possa spiegarne la ricomparsa, a suggerire che si tratta soprattutto del venir meno della "regolazione interna" della persona. Ancora, si è di fronte alla malattia quando alle fasi di depressione si alternano episodi di euforia: la persona è in preda all'iperattività, avvia molte iniziative diverse, non si alimenta e non dorme. Si parla in questi casi di Mania e, per definire il disturbo nel suo complesso, di Disturbo Bipolare.
Questi sono i soli elementi da considerare per decidere il trattamento?
No, anzi, il punto non è distinguere tra sintomo, sindrome o malattia, o non soltanto. Questo aspetto va messo in rapporto anche con altri fattori. Il primo, soggettivo, è la soglia di sopportazione della sofferenza provocata dalla situazione clinica. Anche il semplice sintomo può causare una sofferenza non sostenibile: dipende dalle caratteristiche individuali. L'altro criterio di valutazione, più oggettivo, è l'interferenza con la capacità di svolgere il proprio ruolo causata dai sintomi, dalla sindrome o dalla malattia. E per ruolo si intende sia quello lavorativo sia quello relazionale (padre, coniuge...).
Molti si meravigliano che accanto agli antidepressivi spesso si impieghino altri farmaci, come gli ansiolitici, che nell'opinione comune "buttano giù"...
Nelle prime fasi è frequente il ricorso alla terapia in associazione perché è necessario intervenire sui sintomi secondari citati prima come ansia e insonnia. Questi sintomi spariscono quando viene meno la depressione, solo che gli antidepressivi impiegano tre-quattro settimane circa a produrre il loro effetto. Per questo si ricorre agli ansiolitici o agli ipnotici che, essendo dei sintomatici, hanno un'azione immediata. Però va chiarito che oggi non si considerano più gli psicofarmaci in termini di sostanze che "attivano" o "sedano". Si ragiona piuttosto in termini di meccanismi di azione e questo vale soprattutto per gli antidepressivi ma anche per gli altri farmaci. Senza contare, poi, la variabilità individuale della risposta: un farmaco può essere attivante in un paziente e non esserlo in un altro.
Il pubblico è spesso preoccupato dalla prospettiva di dover prendere uno psicofarmaco per lunghi periodi...
Per rispondere si deve chiarire che nel trattamento dell'episodio di depressione si distinguono tre fasi: la prima è quella del trattamento acuto, la seconda è quella del consolidamento, in cui si mira a rendere stabile la risposta iniziale; infine, vi è la fase del mantenimento. La durata di quest'ultima fase varia in funzione di molti aspetti: la gravità dell'episodio, il fatto che sia stato un episodio singolo o una ricaduta e, infine, se e quanto può essere dannosa per il paziente l'eventuale ricomparsa dei sintomi. In alcuni casi, infatti, questo potrebbe significare la fine di una carriera o lo sconvolgimento della vita privata. Tutto questo per dire che il trattamento, una volta avviato, non viene dimenticato, ma è oggetto di una continua rivalutazione. La cosa più sbagliata, comunque, sarebbe sospendere il farmaco appena scompaiono i sintomi o prematuramente.
C'è anche il timore che si sviluppi dipendenza...
Tra i miti da sfatare a proposito del trattamento antidepressivo questo è il primo. La dipendenza è un fenomeno psicofisico molto particolare, che non si presenta con gli antidepressivi. La lunghezza del trattamento non entra in causa, perché allora anche i farmaci contro l'ipertensione, che il paziente deve assumere vita natural durante, esporrebbero a questo rischio. In realtà sono soprattutto le sostanze che danno sedazione a creare dipendenza, non a caso è l'alcol la sostanza che più facilmente la genera. Forse alcune benzodiazepine possono crearla, se somministrate per lungi periodi e ad alti dosaggi.
Si deve tenere presente che la dipendenza non è la ricomparsa dei vecchi sintomi alla sospensione del trattamento, ma il presentarsi di nuovi sintomi, cioè la sindrome di astinenza. Alcuni degli antidepressivi dell'ultima generazione, i cosiddetti serotoninergici o SSRI, possono effettivamente creare qualche difficoltà quando si interrompe la somministrazione. Ma questo è un fenomeno assolutamente diverso e si verifica soltanto se l'interruzione è brusca e improvvisa. E' ormai accertato che sospendendo gradualmente il trattamento, cioè riducendo dosaggi e somministrazioni, non ci sono inconvenienti.
E l'aumento di peso? E' una conseguenza inevitabile del trattamento?
Effettivamente l'aumento dio peso sta diventando un aspetto importante nei trattamenti prolungati, non soltanto con gli antidepressivi ma anche e soprattutto con gli antipsicotici più recenti, i cosiddetti atipici. E' chiaro che ingrassare può creare difficoltà al paziente, sia per l'accettazione di sé sia per motivi di salute veri e propri. D'altra parte, restando agli antidepressivi, questo fenomeno non si presenta con tutti i farmaci, ma soprattutto con gli SSRI e non con tutti. Lafluoxetina, per esempio, può in una prima fase avere l'effetto di ridurre l'appetito. Anche in questo caso la chiave è valutare il trattamento assieme al paziente. Ci sono diverse possibilità, infatti, dalla riduzione dei dosaggi alla scelta di un altro farmaco. Si può anche decidere di sospendere il trattamento se l'aumento di peso è tale da rappresentare un rischio superiore ai benefici di continuare l'assunzione.
Ancora oggi, però, è difficile che la persona che soffre di depressione sia curata adeguatamente: sia per la vergogna a ricorrere allo psichiatra, sia perché ci si sente stigmatizzati, sia perché c'è scarso colloquio tra medico di famiglia e specialista...
Sfortunatamente sì: il medico di medicina generale non ha molti contatti con lo psichiatra e spesso non è preparato a diagnosticare e affrontare adeguatamente questi disturbi. Il rischio è che il disagio non venga scoperto tempestivamente, rendendo difficile la terapia una volta ricorsi allo psichiatra. In altri casi il medico non specialista non si fida a impiegare gli antidepressivi a dosaggi efficaci. Il trattamento è cosìsottodosato, e questo fa sì che magari si presentino comunque gli effetti collaterali ma non i benefici. In questo senso l'avvento dei nuovi antidepressivi ha sanato la situazione, perché la singola unità posologica, cioè la singola compressa o capsula, è già per lo più una dose efficace. Infine, può capitare che il medico di medicina generale medicalizzi eccessivamente la situazione e usi il farmaco anche quando non è strettamente necessario o lo usi a dosaggi più elevati del necessario. E qui il fatto che i nuovi antidepressivi siano sostanzialmente più maneggevoli, cioè esenti da effetti collaterali di rilievo e più pratici nella somministrazione, gioca a sfavore.
Il consiglio, quindi, è quello di rivolgersi con fiducia allo psichiatra quando ci si trova in una situazione che genera sofferenza. E' un opportunità che non va trascurata. Ciò non toglie che si debba lavorare perché tra medici di famiglia e psichiatri, soprattutto quelli che operano nelle strutture pubbliche sul territorio, si crei un rapporto più costante ed efficace.
Maurizio Imperiali
Innanzi tutto la depressione è una malattia mentale?
Va premesso che la vecchia concezione di malattia mentale è superata. Non a caso l'OMS aveva lanciato, in occasione dell'anno della Giornata Mondiale della Salute Mentale celebrata nel 2001, il motto "contro il pregiudizio, il coraggio delle cure". Un invito a considerare i disturbi psichiatrici alla stregua delle altre malattie a carico dei diversi organi.
Per la depressione, in particolare, va tenuto presente che se la si intende come sintomo è praticamenteubiquitaria, si presenta in tutti, in reazione a diverse situazioni, ma soprattutto ad episodi di perdita o lutto. In questo caso non si può nemmeno parlare di disturbo. Il discorso cambia quando si passa alla cosiddetta sindrome, cioè quando al calo dell'umore si associano altri sintomi: mancanza di iniziativa, la perdita di piacere nello svolgimento delle attività quotidiane, la presenza di ansia non giustificata dalle circostanze esterne. A questi si possono affiancare sintomi fisici quali l'inappetenza, la perdita di peso e l'insonnia. Quest'ultima si manifesta soprattutto come risveglio precoce o come sonno interrotto più volte. Ma anche così non si è alla malattia vera e propria.
Che si ha quando...
Quando la sindrome risulta sganciata dagli avvenimenti esterni: questa costellazione di sintomi si ripresenta ciclicamente, senza che nessun avvenimento possa spiegarne la ricomparsa, a suggerire che si tratta soprattutto del venir meno della "regolazione interna" della persona. Ancora, si è di fronte alla malattia quando alle fasi di depressione si alternano episodi di euforia: la persona è in preda all'iperattività, avvia molte iniziative diverse, non si alimenta e non dorme. Si parla in questi casi di Mania e, per definire il disturbo nel suo complesso, di Disturbo Bipolare.
Questi sono i soli elementi da considerare per decidere il trattamento?
No, anzi, il punto non è distinguere tra sintomo, sindrome o malattia, o non soltanto. Questo aspetto va messo in rapporto anche con altri fattori. Il primo, soggettivo, è la soglia di sopportazione della sofferenza provocata dalla situazione clinica. Anche il semplice sintomo può causare una sofferenza non sostenibile: dipende dalle caratteristiche individuali. L'altro criterio di valutazione, più oggettivo, è l'interferenza con la capacità di svolgere il proprio ruolo causata dai sintomi, dalla sindrome o dalla malattia. E per ruolo si intende sia quello lavorativo sia quello relazionale (padre, coniuge...).
Molti si meravigliano che accanto agli antidepressivi spesso si impieghino altri farmaci, come gli ansiolitici, che nell'opinione comune "buttano giù"...
Nelle prime fasi è frequente il ricorso alla terapia in associazione perché è necessario intervenire sui sintomi secondari citati prima come ansia e insonnia. Questi sintomi spariscono quando viene meno la depressione, solo che gli antidepressivi impiegano tre-quattro settimane circa a produrre il loro effetto. Per questo si ricorre agli ansiolitici o agli ipnotici che, essendo dei sintomatici, hanno un'azione immediata. Però va chiarito che oggi non si considerano più gli psicofarmaci in termini di sostanze che "attivano" o "sedano". Si ragiona piuttosto in termini di meccanismi di azione e questo vale soprattutto per gli antidepressivi ma anche per gli altri farmaci. Senza contare, poi, la variabilità individuale della risposta: un farmaco può essere attivante in un paziente e non esserlo in un altro.
Il pubblico è spesso preoccupato dalla prospettiva di dover prendere uno psicofarmaco per lunghi periodi...
Per rispondere si deve chiarire che nel trattamento dell'episodio di depressione si distinguono tre fasi: la prima è quella del trattamento acuto, la seconda è quella del consolidamento, in cui si mira a rendere stabile la risposta iniziale; infine, vi è la fase del mantenimento. La durata di quest'ultima fase varia in funzione di molti aspetti: la gravità dell'episodio, il fatto che sia stato un episodio singolo o una ricaduta e, infine, se e quanto può essere dannosa per il paziente l'eventuale ricomparsa dei sintomi. In alcuni casi, infatti, questo potrebbe significare la fine di una carriera o lo sconvolgimento della vita privata. Tutto questo per dire che il trattamento, una volta avviato, non viene dimenticato, ma è oggetto di una continua rivalutazione. La cosa più sbagliata, comunque, sarebbe sospendere il farmaco appena scompaiono i sintomi o prematuramente.
C'è anche il timore che si sviluppi dipendenza...
Tra i miti da sfatare a proposito del trattamento antidepressivo questo è il primo. La dipendenza è un fenomeno psicofisico molto particolare, che non si presenta con gli antidepressivi. La lunghezza del trattamento non entra in causa, perché allora anche i farmaci contro l'ipertensione, che il paziente deve assumere vita natural durante, esporrebbero a questo rischio. In realtà sono soprattutto le sostanze che danno sedazione a creare dipendenza, non a caso è l'alcol la sostanza che più facilmente la genera. Forse alcune benzodiazepine possono crearla, se somministrate per lungi periodi e ad alti dosaggi.
Si deve tenere presente che la dipendenza non è la ricomparsa dei vecchi sintomi alla sospensione del trattamento, ma il presentarsi di nuovi sintomi, cioè la sindrome di astinenza. Alcuni degli antidepressivi dell'ultima generazione, i cosiddetti serotoninergici o SSRI, possono effettivamente creare qualche difficoltà quando si interrompe la somministrazione. Ma questo è un fenomeno assolutamente diverso e si verifica soltanto se l'interruzione è brusca e improvvisa. E' ormai accertato che sospendendo gradualmente il trattamento, cioè riducendo dosaggi e somministrazioni, non ci sono inconvenienti.
E l'aumento di peso? E' una conseguenza inevitabile del trattamento?
Effettivamente l'aumento dio peso sta diventando un aspetto importante nei trattamenti prolungati, non soltanto con gli antidepressivi ma anche e soprattutto con gli antipsicotici più recenti, i cosiddetti atipici. E' chiaro che ingrassare può creare difficoltà al paziente, sia per l'accettazione di sé sia per motivi di salute veri e propri. D'altra parte, restando agli antidepressivi, questo fenomeno non si presenta con tutti i farmaci, ma soprattutto con gli SSRI e non con tutti. Lafluoxetina, per esempio, può in una prima fase avere l'effetto di ridurre l'appetito. Anche in questo caso la chiave è valutare il trattamento assieme al paziente. Ci sono diverse possibilità, infatti, dalla riduzione dei dosaggi alla scelta di un altro farmaco. Si può anche decidere di sospendere il trattamento se l'aumento di peso è tale da rappresentare un rischio superiore ai benefici di continuare l'assunzione.
Ancora oggi, però, è difficile che la persona che soffre di depressione sia curata adeguatamente: sia per la vergogna a ricorrere allo psichiatra, sia perché ci si sente stigmatizzati, sia perché c'è scarso colloquio tra medico di famiglia e specialista...
Sfortunatamente sì: il medico di medicina generale non ha molti contatti con lo psichiatra e spesso non è preparato a diagnosticare e affrontare adeguatamente questi disturbi. Il rischio è che il disagio non venga scoperto tempestivamente, rendendo difficile la terapia una volta ricorsi allo psichiatra. In altri casi il medico non specialista non si fida a impiegare gli antidepressivi a dosaggi efficaci. Il trattamento è cosìsottodosato, e questo fa sì che magari si presentino comunque gli effetti collaterali ma non i benefici. In questo senso l'avvento dei nuovi antidepressivi ha sanato la situazione, perché la singola unità posologica, cioè la singola compressa o capsula, è già per lo più una dose efficace. Infine, può capitare che il medico di medicina generale medicalizzi eccessivamente la situazione e usi il farmaco anche quando non è strettamente necessario o lo usi a dosaggi più elevati del necessario. E qui il fatto che i nuovi antidepressivi siano sostanzialmente più maneggevoli, cioè esenti da effetti collaterali di rilievo e più pratici nella somministrazione, gioca a sfavore.
Il consiglio, quindi, è quello di rivolgersi con fiducia allo psichiatra quando ci si trova in una situazione che genera sofferenza. E' un opportunità che non va trascurata. Ciò non toglie che si debba lavorare perché tra medici di famiglia e psichiatri, soprattutto quelli che operano nelle strutture pubbliche sul territorio, si crei un rapporto più costante ed efficace.
Maurizio Imperiali
